文档介绍：执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板
一、现病史:包括以下5部分:
、相关鉴别询问
①病因、诱因。
②主要症状特点。
③伴随症状。
④全身状态:发病后一般状态,即发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便情况。

①是否到医院看过?曾做过哪些检查?
②经过哪些治疗?治疗效果如何?
二、既往史(相关病史)
:既往有无烟酒史、类似发作史、家族史等。
、手术史:一定要提及,每年评分标准,都有此项。
三、问诊中,一定要条理性强:想好了再写,不要过后再乱加,否则易失分。
四、围绕主诉来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:女性,24岁,发热、咳血,则结核的可能性较大。男性,45岁,发热、咳血,则应考虑为肺癌。两者采集的倾向,则有所区别,这些还是要靠知识积累的。总之,采集时,如按照上面的方式,大部分分值已可得到。需要说明的是,诊断结果正确与否,不作为评分依据。只要采集项目、内容不缺,即可。
一、发热
、诱因:有无受凉、创伤。
:热度、病程、性质(持续性、间断性)、发热规律(稽留热、弛张热等)、持续时间、加重、缓解因素。
:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝、脾肿大、出血、昏迷。
:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。
:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?
。
、手术史。
二、头痛
、诱因。
:发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重、缓解因素(与咳嗽、喷嚏、体位关系)。
:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。
:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。
:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?
。
、手术史。
三、胸痛
、诱因。
:发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质(有无放射痛)、程度、持续时间、影响疼痛的因素(体力活动、精神紧张)、与呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系。
:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现。
:发病以来,精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。
:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?
:既往有无类似发作史,有无高血压、高血脂、心脏病、结核病史,有无烟、酒嗜好。
、手术史。
四、腹痛
、诱因。
:发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间(餐前、餐后)、与进食、体位的关系。
:有无腹泻、便秘、恶心、呕吐、反酸、血尿,皮肤、巩膜有无黄染,有无月经来潮。
:发病以来,
:发病以来,是否到医院检查过?曾做过哪些检查、治疗?治疗是否有效?
:既往有无类似发作史,有无不洁食物、暴饮、暴食史,有无腹部疾病、结石、手术、妇科病史。
、手术史