文档介绍：医疗服务利益相关人地位平等且非属商品交易关系,医疗保障法属于非公非私、亦公亦私的第三法域,即社会法。本文基于可及性、安全性和可支付的铁三角定理描述了医疗保障大目标及其立法原则;基于社会契约特征描述了医疗服务协议的平等协商原则和社会治理机制。医保机构作为参保人的法定代理人,具有甲方地位和先行要约权,由此发挥医保对医院发展和医生行为的引导作用。医疗保障目标;医疗服务协议;法治医保法治即指依法治理。其含义在于,一是有法可依。法律应当是利益相关人之间的妥协与共识,但在特定的国家里其取决于话语权的归属和立法程序。二是走治理之路。治理即指利益相关人之间长期合作与实现共赢的制度安排和实施过程。医疗服务的利益相关人相对较多,但人的生命不是交易标的,由于医疗资源有限、信息不对称,容易导致政府失灵和市场失灵,由此依法进行社会治理是必由之路,即在国家、社会和居民之间形成社会契约关系。目前,在世界卫生组织的194个成员国中,已有114个国家基于卫生法、医疗法和医保法建立了医疗保障制度。 1依法界定医疗保障大目标1977年世界卫生组织提出人人享有基本医疗服务的社会保障目标,一般指初级诊疗,乃至个性化特需医疗以外的全部医疗。具体保障水平取决于一个,服务质量取决于可及性、安全性、可支付铁三角定理的法治架构见图1。可及性涉及国民获得基本医疗服务的半径和路径。国家要基于卫生法合理配置医疗资源和制定卫生发展规划,辅之以财政和医保基金的分级付费,支持合理就医、合理接诊和分级诊疗,着重发展社区家庭医生团队签约服务的预防保健、首诊和慢病管理,打造大全科—小专科和疑难危症找专家的正三角就医格局。应当将其纳入地方政府绩效考核指标,由此鉴别卫生政策和医保政策的可及性,警惕打着医联体旗号跑马圈地的白色利益集团扰乱国家医改方向,纠正倒三角的就医秩序。安全性即指国家基于医疗法实施全面质量控制,规范医疗行为和评价医疗机构,确保患者获得可信任的医疗服务。现代管理即指总结过去——立足当今——对接未来的过程,经验医疗属于农耕式生产方式,注重数量而无暇顾及质量;循证医疗属于工业化生产方式,因注重质量而关注诊疗信息化、病例规范化、治疗路径化退径要给理由和医生组的能力;精准医疗属于互联网生产方式,让医疗资源有效利用且围着患者转。在现代医院管理的过程中,质量管理经历了可忽略——可评估——看疗效的过程,医疗服务的安全性不断提高。目前我国经验医疗仍占主导地位,大部分医疗机构信息化不达标,难以进入循证医疗的路径,阻碍了健康大数据的生产,现代医院建设任重道远。可支付即指基于医疗保险法或者医疗筹资与支付法将基本医疗服务成本和价格控制在一个可支付的水平内,不能因贫困拒绝服务。为此,需要制定服务包,任何人都没有权力随意减少和增加;二是基于医生共识和社会契约建立随机均值定价机制,停止政府定价和垄断企业定价;三是改革支付方式促进医疗机构有序竞争;最终确保基本医疗服务价格弹性小于1。在医疗总支出中,财政预算30、社会互济45含社保和商保、个人支付25,对灾难性支出的人群实行精准扶贫的救助。财政补偿与医院责任和绩效关联,医保基金补偿与医生组的质量和风险关联,个人补偿与个人收入关联。 2医疗服务协议的社会契约运行机制在医患保等利益相关人之间建立社会治理机制,兑现可支付原则,是实现法治医保的前提条件。医疗法律、医保法律和医疗服务协议均属于社会法范畴,诸多利益主体处于平等地位,既不是行政法的隶属关系,也不是民法的交易关系。社会法具有亦公亦私的特征,这要求,一要坚持人人享有基本医疗服务的公共目标;二要确保每个参保人的合法权益、患者的健康权及信息安全。 2010年颁布的社会保险法第31条已经明确规定社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。一个医生处方涉及十几个或者几十个供应商和上百种产品,政府部门包揽定价不仅是行不通的,反而有利于培育寻租文化和滋生腐败。以往医保单方定点、指令协议和医保基金总额切割的做法该刹车了。坚持以社会契约和社会法治原则打造医疗服务协议的运行机制,应当坚持如下三个原则。 21地位平等的协商机制。医患保等利益相关人地位平等,需要建立协商决策机制。国家医保局属于法治权威机构,主要职责在于打造医疗保障的社会治理机制,而不是发出行政命令。在医疗服务社会契约中,医保经办机构和医疗机构是具有代表性的主体。医疗保险经办机构是全体参保人的法定代理人,是拥有先行要约权的甲方,包括提出基本医疗目录草案、药品目录草案、遴选协议医疗机构和医师的规则、智能监控规则、医疗保险待遇及其调待规则、定价与支付改革议案等;其甚至可以先对医疗服务定价的随机均值做减值1-处理,再对儿科、精神科、老年科等收入低的医生组做加值1+处理