文档介绍：住院病历书写与管理制度第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完善。病历记录一律用蓝黑、炭素墨水、中性笔采用中文按照规定的内容和格式进行书写,力求层次分明,内容完整,语句完善,语句简练、通顺,表达准确,力求用医学术语,字迹端正,书面整洁,书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得用刮、剪贴、涂改等方法掩盖去除原来字迹。实习医师试用期或尚未取得执业资格进修医师书写的病历,应当经过本单位具有执业资格医师审改签全名。修改时,应注明修改日期,修改人签名,并保持原记录清楚可见。若修改处过多或修改后难以辨认,则令书写者重抄后,审改者再审改和签名。因抢救急危患者,未能及时书写病历的应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。第二条门(急)诊医师必须严格按照《门(急)诊病历书写要求及内容》及时书写,《门(急)诊病历》交病人保管。第三条住院部医师是病历书写的责任人,应严格按照《住院病历书写要求及内容》进行书写。(一)病历凡新入院病人必须书写一份《入院病历》(或入院记录)住院后24小内完成。患者入院不足24小时出院的,可以书写《24小时内入出院记录》,患者入院不足24小时死亡的,可以书写《24小时内入院死亡记录》。(二)病程记录《首次病程记录》在8小时内完成,在48小时应完成《科主任查房记录》新入院病人及手术后病人前3天每天应有一次病程记录。以后一般病人,可每2—3天记录1次。慢性病及病情稳定者,每5天记录1次,危重病人及病情有变化时应随时记录。(三)会诊及疑难病例讨论,应作详细记录,需其它科室会诊,由会诊医师填写会诊记录并签字。(四)手术病人的术前讨论、手术通知单、病理检查申请单,应在术前完成,麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成;手术记录应在术后24小时内完成,危重病人应于术后及时完成。第四条加强运行病历质量监控(一)科内质控医师为科室病历质量控制的责任人,应负责对本科室下级医师的