文档介绍：临床护理诊断及措施篇一:44项常用的护理诊断及措施(一)营养失调:高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量,有超重的危险的状态。【诊断依据】主要依据:(超重或肥胖),超过正常平均值的10%~20%,进食需求的食物量大,不良的饮食习惯次要依据:,如在社交场合下、【预期目标】1、病人能认识到体重过重的危险,叙述减轻体重的主要措施。2、病人能描述如何选择适当的饮食,以达到减轻体重的目的。3、病人开始执行锻炼计划。4、病人体重有下降趋势。【护理措施】1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。2、讲解基本饮食知识,使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害。3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施,指导病人记录在一周内每天的食谱。4、指导病人选择食物,鼓励病人改善进食行为的技巧,如:限定地点,餐前喝水,制定容量小的餐具,不吃别人餐具中的食品,充分咀嚼,慢慢吞咽等。5、鼓励病人实施减轻体重的行为。(二)营养失调:低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】主要依据:,较正常平均值下降10%~20%或更多次要依据:、【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、病人能叙述保持/增加体重的有利性4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增加________kg【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要,制定病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境(三)有感染的危险【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。【诊断依据】主要依据:,[危险因素]*第一道防线不完善:如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。*第二道防线不完善:如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。次要依据:;老年人与感染性增加有关【预期目标】1、病人住院期间无感染的症状和体征,表现为生命体征正常,伤口、切口和引流周围无感染表现。2、病人能描述可能会增加感染的危险因素。3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。4、病人能保持良好的生活卫生习惯。【护理措施】1、确定潜在感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。3、监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离的各项措施;加强各种管道护理,仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期,保持管道通畅,观察引流液的性质。8、各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染。9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、根据病情指导病人做适当的活动,保持正确体位。11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等)12、对新生儿监测感染征象,给予脐带护理并观察。13、对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状,识别产后危险因素(如贫血、营养不良等)。(四)有体温改变的危险【定义】个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。(个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态)。【诊断依据】主要依据:[危险因素]*年龄过大或过小*体重过重或过轻*暴露在冷或凉或暖和热的环境中*各种原因引起脱水*活动过多或过少*药物引起血管收缩或血管扩张*新陈代谢率的变化*脑部疾患*有感染存在次要依据:*疾病与创伤*惯于久坐的生活方式【预期目标】1、使病人的体温维持在正常范围内。2、病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。3、病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。【护理措施】1、监测体温变化。2、保持环境温度稳定。3、评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。4、指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。虚弱思维能力障碍头痛脉搏和呼吸减慢或脉搏加快血压降低皮肤干燥定向力障碍/、意识模糊、易怒、