文档介绍：5例胆道结石术后胆瘘治疗分析
(作者:___________单位: ___________邮编: ___________)
作者:张兆明陈立新孙卫东

【摘要】胆道系统结石,是手术治疗的适应症。在行胆囊结石胆囊切除,肝外胆道结石胆总管切开取石后,致胆瘘、胆汁性腹膜炎,需再手术并不少见。术中胆道损伤、胆囊三角区解剖不清是胆瘘的解剖基础,由于胆囊三角区局部充血水肿,炎症粘连,分离难度大,致使有炎症的胆总管损伤,另外,解剖变异,迷走胆管的存在,术中探查不仔细,胆囊切除不完全,造成胆瘘等。本病临床表现以胆道系统结石术中发现有胆汁渗出,或术后腹腔引流管中有胆汁引出,或术后胆汁性腹膜炎,出现绞痛、发热、休克等症状。本病经确诊,大都需再次手术,行“T”管胆总管引流或空肠胆总管吻合,通畅引流胆汁是有效的治疗措施。
1临床资料
我院于1998年至2008年曾有5例胆道系统结石致术后胆瘘、胆汁性腹膜炎,现分析报告如下:
例1:患者女性,35岁,因急性胆囊炎胆囊结石,施行胆囊摘除术。关腹前再次回看时,发现近三角区胆囊床有胆汁渗出,量较少,仔细探查发现是迷走胆管,并经解剖胆囊后证实,结扎后,预防性留置腹腔引流管,术后无腹痛,无胆汁引出。
例2:男性,66岁,因右上腹反复疼痛,疼痛放射右肩部伴有黄疸,经
“B”超检查提示胆总管增宽,胆总管结石。临床诊断:胆总管结石伴阻塞性黄疸,施行剖腹探查术,术中检查胆总管触及包块,切开取出一枚结石,置T管、腹腔引流管各一根,术后两管均有胆汁流出,一周后腹腔引流管无引流物,无腹痛,无发热,正常恢复出院。
例3:女性,52岁,因慢性胆囊炎胆石症二年,来院行单纯胆囊摘除术,术后上腹剧烈疼痛伴发热,黄疸,经保守治疗后腹膜炎症状加重,“B”超提示腹腔内渗液较多,考虑内出血,施行剖腹探查术,术中见为胆汁,检查发现胆囊管结扎线松动,有胆汁漏出,证实为术后胆漏,冲洗腹腔,引流痊愈出院,随访无并发症,恢复良好。
例4:女性,47岁,急性胆囊炎胆石症,行胆囊摘除术,术中见一枚结石胆囊颈部嵌顿,并与胆总管粘连,胆囊三角区水肿,分离后见胆总管有胆汁渗出,考虑胆总管裂口较小,水肿明显,行胆总管修补,腹腔引流,术后腹痛加剧,引流管内胆汁较多,出现发热、脉搏增快、休克症状,再次进腹,行胆总管“T”管引流,四周后拔除。
例5:男性,31岁,因胆囊结石行胆囊摘除术,因手术切口较小,加之麻醉欠佳,术中发现手术野有胆汁流出,探查后见近肝门左右肝管汇合处横断,远端胆总管已切断、毁损,无法再行肝管吻合,行胆肠Roux-y吻合。
2讨论
胆道术后致胆瘘,需要再次手术并不少见,术中胆道损伤、胆囊三角区解剖不清是胆瘘的发病基础。本组胆瘘,例1,是由胆道先天异常、解剖变异所致,术中及时发现,正确处理后,无任何并发症。例2,为胆总管切开取石手术,处理正确,术后引流通畅,未造成严重的后果与并发症。但手术质量不高,未反复检查而发现胆瘘是手术不满意的根本原因。例3,医师缺乏经验,盲目自信,认为胆囊切除术很简单而不遵循操作规范进行胆囊切除。在结扎胆囊管残端时过度牵拉撕裂胆囊管与肝总管结合部,胆囊管残端结扎线不牢,滑脱而导致胆漏。例4是由于未能正确掌握