文档介绍：恶性胸膜间皮瘤的治疗进展
作者:李洋刘玉昌毕桂彬李长远
【关键词】胸膜间皮瘤;治疗;恶性
间皮瘤为起源于胸膜、腹膜和心包体腔浆膜的一种肿瘤,可发生在胸膜、腹膜、心包膜和睾丸鞘膜等部位,但胸膜间皮瘤最为多见。恶性胸膜间皮瘤占绝大多数,是一种致命的进展性胸部恶性肿瘤,以局部侵袭为主要特征,好发于65岁以上老年人群〔1〕。近年来该病的发病不断年轻化,40岁以下乃至儿童病人也有报道。本病恶性程度极高,早期诊断有困难,尚无确切有效的治疗手段,故病死率高,预后极差,中位生存时间仅为9~12个月〔2〕。本病与石棉暴露有密切关系〔3〕。新近研究发现猿猴病毒40基因(SV40)是一些恶性胸膜间皮瘤的致病因素〔4,5〕。近年来恶性胸膜间皮瘤的治疗取得了一些进展。
1 外科治疗
胸膜间皮瘤常用的手术治疗包括胸膜切除(剥脱)术和胸膜全肺切除术〔6,7〕。
胸膜切除(剥脱)术
胸膜切除(剥脱)术要求术中尽可能切除全部脏层、壁层胸膜而保留肺组织。常规胸部第5、6肋床后外侧切口,根据肿瘤的部位适当调整肋间水平。切开骨膜,切除肋骨,进入胸膜外层,用开剃或手指作钝性分离。分离时应仔细寻找胸膜外脂肪层,先向胸膜顶剥离,注意勿损伤锁骨下动静脉;然后左侧向后剥离到主动脉,右侧向后剥离到奇静脉。因剥离困难转向前面剥离,逐渐将上胸腔的胸膜完全剥离,显露前后肺门和上肺门。继而向下游离胸膜,至膈胸膜区时常因暴露困难而难以完全切除。如果仅侵及膈肌表面,应避免进入腹腔;如侵犯膈肌,常需切除膈肌一部分,用人工材料(如聚四氟乙烯补片)重建膈肌。剥离纵隔胸膜区,避免损伤喉返神经、食管、胸导管和肺门区大血管。最后剥离脏层胸膜,分离动作应轻柔谨慎,肺表面广泛剥离后常渗血漏气,应予以修补或涂抹生物胶。如肿瘤侵入肺实质,必要时可用切割闭合器行肺楔形切除术。
胸膜切除(剥脱)术的死亡率在有经验的医疗中心已控制在1%~2%。常见的并发症为迁延性肺瘘,发生率10%。其他并发症有肺炎、脓胸和术后渗血。据报道,胸膜切除(剥脱)术是控制胸腔积液非常有效的方法。术后中位生存时间为9~20个月。
胸膜切除(剥脱)术的技术困难在于术中很难将壁层胸膜从肺实质上剥离下来,造成肿瘤残留,不能完整切除。Hilaris等〔8〕报道非根治性切除占胸膜切除(剥脱)手术例数的78%,绝大多数为脏层胸膜残留。这是术后同侧胸部肿瘤复发的主要原因。近年来,胸膜切除(剥脱)术前患者常接受新辅助化疗。
胸膜全肺切除术
胸膜全肺切除术包括完整切除全肺、壁层和脏层胸膜、心包、同侧膈肌,重建膈肌和心包。常规胸部第6肋床后外侧切口,切除第6肋,胸膜外剥离壁层胸膜,先向胸膜顶剥离,然后向后向前剥离,类似胸膜切除(剥脱)术,最后向下分离。切开膈肌后应探查是否有腹腔的转移,切除膈肌,继续切除心包,闭合肺门大血管和支气管,完整切除胸膜全肺。用人工材料(如聚四氟乙烯补片)重建膈肌后用人工材料重建心包,心包要剪开3~4小孔,防止心包填塞。
在早些年,胸膜全肺切除术的围术期死亡率可以高达30%。近年来,一些有经验的医疗中心严格选择病例,死亡率已经下降到5%以下。主要死亡原因为呼吸衰竭、心肌梗死和肺栓塞。术后并发症的发生率为25%~50%。24%患者术后发生室上性心律失常。术后可以发生肺炎。支气