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门诊病历.doc

上传人:changjinlai 2019/8/18 文件大小:43 KB

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门诊病历.doc

文档介绍

文档介绍:多饮,多食半月半月前,无明显诱因出现口干,多饮,多食,体重稍减轻,小便次数增多。,既往体健,否认任何疾病史。神清合作,咽部无充血,扁桃体不肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及罗音,心率80次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未扪及,双肾区无叩击痛。诊断01:[非胰岛素依赖型糖尿病];发热、咽痛3天。3天前因受凉后出现发热,咽干,眼部异物感,伴头痛,在家予以自服感冒药,无好转,发热进一步升高,感咽部疼痛,咳嗽,无痰。伴全身乏力。既往体检,否认任何其他疾病史,疫苗按时接种。面部发红,咽部充血肿胀,扁桃体肿大,无脓性分泌物,下颌部可扪及肿大的淋巴结,双肺呼吸音增粗,未闻及干湿性啰音,心率88次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未扪及,双下肢无水肿。诊断01:;诊断02:;阵发性腹痛,稀便,次数多1天。1天前因受凉后突发腹痛,呈阵发性或持续,大便次数增多,5-6次不等,稀便或水样便,服消炎药效果不佳,药名不详。遂来我院就诊。高血压,糖尿病,肺结核,肝炎,慢性菌痢,诊断01:;诊断02:;呕吐,发烧1天。病儿母亲代诉,昨日开始出现呕吐,呕吐2次,伴稀便一天。心肺可,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。肠鸣音稍活跃,诊断01:;痛、腹胀,未排大便2天腹患者于2天前可能因受凉出现腹胀、哎气、腹痛等不适症状,无呕吐,腹痛呈持续性胀痛,发病以来未排气排便。腹稍饱满,但腹软,无固定性压痛点,亦未扪及包块,肠鸣音低钝。诊断01:;腰部刺痛感3天。患者于3天前无明显诱因突发左腰部灼热感,偶尔出现针刺样痛,隨后皮面便出现多个散在颗粒样皮疹,个别有水疱形成,疼痛加剧。左腰部及左下腹部可见多个散在丘疹,局部少许结痂。诊断01:;咳嗽、咳痰、痰中带血2年。2年前受凉后开始出现发热咳嗽,刺激性干咳、无痰,受凉或感冒后偶见少量痰中带血。在当地村卫生室治疗3天效果不佳。具体用药不清楚。神清合作,自动体位心肺听诊阴性,腹软无抗感诊断01:;右耳痛3天伴流脓1天3天前出现头痛、鼻堵,轻低热,继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出,听力稍下降,无眩晕及恶心呕吐既往无中耳炎史右耳道可见多量粘脓性分泌物,清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓。左耳道清洁,鼓膜正常诊断01:;心悸、气促7天。病人诉7天前因劳累后出现呼吸困难,心悸、气促,伴心前区闷胀不适,在家服用冠心病有关药物(具体用药不详),病情无明显好转,今出现双下肢轻度水肿,逐来我院就诊。既往有高血压病史10来年,冠心病史5年余,吸烟约20支/天,否认其他疾病史。神清合作,口唇无发绀,颈静脉不充盈,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率92次/分,律齐,无杂音,第一心音亢进。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双肾区无叩击痛及深压痛,双下肢轻度凹陷性水肿。诊断01:;诊断02:;诊断03:Ⅲ;心悸、气促数年。加重5天。病人诉数年前因劳累后出现呼吸困难,心悸、气促,伴心前区闷胀不适,在家服用冠心病有关药物(具体用药