文档介绍：三级等级医院评审
临床检验检评审手册
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一、临床检验组检查人员及安排
1、临床检验检查组由1人组成,检查时间为二天半。
2、检查范围:检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。
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二、时间安排
1、第一天上午:先集中听取汇报,汇报会结束后,查阅各类文件。主要包括:质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员,了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。
2、第一天下午和第二天全天:现场检查和追踪检查。参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》,按《安徽省实施细则》中的评审方法逐项检查,并做记录。
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二、时间安排
3、第三天上午:补缺补差,按照标准完成全部检查项目。
4、第三天下午:汇总检查情况,并进行评分,撰写检查总结。
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三、检查内容
1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款
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四、检查方法
参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》《安徽省实施细则》中的评审方法,采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式,完成所有检查内容。
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五、检查要求
1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。(检验组少部分条款需提供近2年资料)
2、不进行现场评分,只记录现场检查情况。
3、注重质量的持续改进。
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六、追踪检查内容和方法
卫生部和卫生厅要求必须有追踪检查
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1、临床检验项目满足临床需要,保证每一项结果的准确性,结果报告时间满足临床诊疗需求,报告单格式规范统一
是否常规开展室内质控
未参加室间质评项目的替代评估方案
收费是否符合要求
TAT
TAT公示
报告单格式
量值溯源
相关仪器校准验证
相关仪器分析性能评估
方法学确认
结果可比性
(外包项目查合作协议,合作单位资质,质量保证文件)
(实验室),重复开展情况
提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表
室间质评
室内质控
失控处理记录
SOP
试剂证书、出入库登记
相关仪器操作卡、标识
相关仪器的档案(包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等)
随机抽查2-4个项目(具体项目数量和种类,由检查者自行决定)
抽取近2年新开展的项目2项,
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在LIS系统获取危急值报告
查检验科危急值登记报告本
(结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等)
查危急值报告制度和流程
与临床讨论及征求临床意见记录
现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度
追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理(重点查登记)
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