文档介绍：甘肃省
职业健康检查机构申请表
申请单位名称: (公章)
填表日期: 年月日
甘肃省卫生厅
填写说明
 
1、本申请表由申请职业健康检查的医疗卫生机构填写。
2、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
4、呈报申请表时,须同时提交下列材料(必须用A4纸打印或复印,中文使用宋体小4号字,英文使用12号字):
(1)医疗执业许可证(复印件);
(2)职业健康检查相关的专业技术人员情况表(附医师、护士资格证复印件);
(3)职业健康检查相关的仪器、设备清单;
(4)其他有关资料(详细列出)。
5、本申请表一式三份。
表一、基本情况表
申请单位名称
申请单位地址
联系电话
传真
法定代表人
职务
部门负责人
邮政编码
电子邮件
申请检查项目
(在相应栏目后打√)
1、生产性粉尘类 2、毒物类
3、物理因素类 4、放射类
申请体检时限(在相应栏目后打√)
1、上岗前 2、在岗期间
3、离岗时 4、应急体检
5、离岗后医学随访
所
附
资
料
清
单
1、法人资格证明材料(复印件)
2、医疗执业许可证(复印件);
3、职业健康检查相关的专业技术人员情况表(附医师、护士资格证复印件);
4、职业健康检查相关的仪器、设备清单;
5、质量保证管理制度;
6、执业地点、场所平面布置图;
7、既往职业康健查工作工作记录;
8、其他有关资料
申请理由:
申请单位法定代表人(签字) 申请单位(公章)
年月日
表二、职业健康检查相关的技术人员情况表
姓名
出生年月
技术职称
发证机关
发证日期
从事专业
工作年限
表三、职业健康检查相关的仪器设备清单
序号
仪器设备名称
型号
用途
状态
运转情况
表四、拟申请开展职业健康检查项目
序号
职业病危害因素名称※
体检项目
主要设备
备注
※:根据《职业健康监护技术规范》(GBZ188-2007)所列职业病危害因素,结合申请单位情况选择确定拟申请开展的职业健康检查项目。