文档介绍：职业健康检查机构申请表申请单位名称单位性质主管部门地址邮政编码成立日期注册资金法定代表人联系人电话传真医疗机构执业许可证类别及证号职工总数取得执业医师资格人数取得职业病诊断医师资格人数拟申请的职业健康检杳类别()粉尘作业 ()化学毒物作业()物理因素作业 ()电离辐射作业申请单位法定代表人:(签章)年月日申请单位:(公章)年月日县级以上卫生计生行政部门意见:签章:年月日评审组意见:专家组组长签名:年月日省级卫生计生行政部门意见:(盖章)年月□相关科室设置情况表科室名称科室负责人科室负责人职称科内人员数量中高级职称人数相关医疗卫生技术人员情况表姓名性别年龄职称/务所在科室及从事专业医学专业工作年限职业病诊断资格证书号注:附上述专业技术人员医师执业证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。(复印件)职业健康检查仪器、设备清单•、粉尘作业类序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家购买时间及目前状态计量鉴定时间1符合条件的X光摄片机2肺功能仪3>3000CD三联式观片灯4血压计5心电图机6血球计数仪7尿液分析仪8生化分析仪二、化学毒物作业类仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家购买时间及冃前状态讣量鉴定时间1血压计2心电图机3B超机4X光摄片机5肺功能仪6裂隙灯显微镜7眼底镜8尿铅或血铅测定所须仪器9血球计数仪10尿液分析仪11生化分析仪三、物理因素作业类序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家购买时间及口前状态计量鉴定时间1纯咅电测听仪2符合条件的隔音室3血压计4心电图5B超机6X光摄片机7裂隙灯显微镜8眼底镜9血球计数仪10尿液分析仪11生化分析仪四、电离辐射作业序号仪器、设备基本配置仪器设备名称、型号数量生产厂家购买时间及目前状态计量鉴定时间1血压计2心电图3B超机4裂隙灯5眼底镜6血球计数仪7生物显微镜8离心机9C02培养箱10超净台11放免仪12放射免疫试剂药箱