文档介绍：职业健康检查机构申请表职业健康检查机构申请表申请单位:(公章)法定代表人:填表日期:四川省卫生厅制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查资格的机构填写后报省级卫生行政部门。2、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5、职业健康检查清单:按《职业健康监护管理办法》中职业健康检查项目及周期的内容填写,并在附页相关项目清单中拟申请项目旁打“√”。6、本申请表一式二份。职业健康检查机构资质申请表单位名称单位性质地址成立日期法定代表人联系人联系电话邮政编码传真□申领□新增申请单位法定代表人:(签字)年月日申请单位:(公章)年月日职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表序号姓名性别出生年月职称(职务)从事专业专业工作年限执业医师资格证号 职业健康检查机构仪器、(14类粉尘):(3类):矽尘汽油致化学性眼灼伤的化学物石棉尘二氯乙烷紫外线(电光性眼炎)炭黑尘、石墨尘四氯化碳化学物理因素(职业性白内障)(3类):滑石尘氯丙稀铬及其化合物(铬鼻病)水泥尘氯丁二烯噪声陶土尘苯的氨基、(8类)铝尘(铝、铝合金、氧化铝粉尘)苯、甲苯、(51类)::铊及其化合