职业健康检查机构申请表.doc

文档介绍：职业健康检查机构申请表
申请单位名称(公章):
填表日期: 年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
职业健康检查机构申请表
申请单位名称
申请单位地址
电话
传真
邮政编码
电子邮件
法定代表人
职务/职称
申请检查
项目类别
( ) ( )
( ) ( )
( ) (特殊作业等) ( )
所附资料清单
1.《医疗机构执业许可证》(涉及放射检查项目的还应当具有《放射诊疗许可证》)及副本(复印件); ( )
、候检场所和检验室,建筑总面积不少于400平方米,每个独立的检查室使用面积不少于6平方米; ( )
、护士等医疗卫生技术人员; ( )
; ( )
、设备,与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件; ( )
; ( )
(详细列出):
本单位保证上述资料属实。
申请单位法定代表人: 申请单位:
(签章) (公章)
年月日
职业健康检查执业医师等
相关医疗卫生技术人员情况表
姓名
性别
出生年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
取得职业病诊断医师等相关资格证书日期
职业健康检查仪器和设备清单
序号
仪器、设备名称
型号
数量
用途
工作状态
购置日期
备注