文档介绍：职业健康检查机构申请表
申请单位: (公章)
法定代表人:
填表日期:
四川省卫生厅制
填写说明
1、本申请表由申请职业健康检查资格的机构填写后报省级卫生行政部门。
2、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
5、职业健康检查清单:按《职业健康监护管理办法》中职业健康检查项目及周期的内容填写,并在附页相关项目清单中拟申请项目旁打“√”。
6、本申请表一式二份。
职业健康检查机构资质申请表
单位名称
单位性质
地址
成立日期
法定代表人
联系人
联系电话
邮政编码
传真
□申领
□新增
申请单位
法定代表人:
(签字)
年月日
申请单位:
(公章)
年月日
职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表
序号
姓名
性别
出生
年月
职称
(职务)
从事专业
专业工
作年限
执业医师
资格证号
 
职业健康检查机构仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
计量鉴定编号
生产厂家
出厂日期
用途
数量
状态
申请职业健康检查项目
对从事接触以下职业病危害因素或作业的人员进行职业健康检查
对从事接触以下职业病危害因素或作业的人员进行职业健康检查
对从事接触以下职业病危害因素或作业的人员进行职业健康检查
(14类粉尘):
正己烷
(3类):
矽尘
汽油
致化学性眼灼伤的化学物
石棉尘
二氯乙烷
紫外线(电光性眼炎)
炭黑尘、石墨尘
四氯化碳
化学物理因素(职业性白内障)
煤尘
三氯乙烯
(3类):
滑石尘
氯丙稀
铬及其化合物(铬鼻病)
水泥尘
氯丁二烯
噪声
陶土尘
苯的氨基、硝基化合物
致牙酸蚀病的酸物或酸酐
云母尘
三硝基甲苯
(8类)
铝尘(铝、铝合金、氧化铝粉尘)
苯、甲苯、二甲苯
石棉
电焊烟尘
甲醇
联苯胺
铸造粉尘
酚类
苯
其他粉尘及有机粉尘
甲醛
氯甲醚
(51类):
五氯酚
砷
铅及其化合物
硫酸二甲酯
氯乙烯
汞及其化合物
丙稀酰胺
焦炉工人肺癌
锰及其化合物
有机磷
铬酸盐制造业
镉及其化合物
氨基甲酸酯类农药
铍及其化合物
杀虫脒
:
铊及其化合物
溴甲烷
高温
钒及其化合物
拟除虫菊酯类
高气压
磷及其化合物
致中毒性肝病的化合物
局部振动
砷及其化合物
致中毒性呼吸系统疾病的化合物
微波
砷化氢
致中毒性血液病的化合物
视频作业
氯气
致中毒性心脏病的化合物
:
二氧化硫
致中毒性肾脏病的化合物
炭疽杆菌
光气
致中毒性神经系统疾病的化合物
森林脑炎病毒
氨气
(8类)
布氏杆菌
偏二甲基肼
致接触性皮炎的危害因素
(电离辐射):
氮氧化物
致光触性皮炎的危害因素