文档介绍：01姓名02性别□男□女03民族照片04身份证号码05出生日期年月日06退役证件号07户口类别□农村□城镇08户口簿上住址:省市县(区)_____________________09实际居住地址:省市县(区)____________________________________________________10入伍时间年月日11退伍时间年月日12服役起止时间:自年月日至年月日13服役折算年限年14服役部队(番号)15服役部队代号16健康状况:□良好□一般□差17生活状况:□良好□一般□差18婚姻状况:□未婚□已婚□离异□丧偶19就业状况:□在职□不在职20家庭情况:家庭人口____人,其中,18岁(含)以下__人60岁(含)以上__人21医疗保障方式:□新农村合作医疗□城镇居民医保□城镇职工医保□商业保险□无22养老保障方式:□新农村养老保险□城镇居民养老保险□城镇职工养老保险□商业保险□无23住房情况:房屋性质□自有□承租□寄住住房面积㎡,房屋间数间是否危房□是□否24是否属于孤老:是□否□25劳动能力:□具备□部分丧失□完全丧失26是否具有其他优抚对象身份:是□否□27如第26选择“是”,请选填以下项目:□残疾军人□伤残公务员□伤残人民警察□伤残民兵民工□烈属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□在乡老复员军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员28是否享受低保待遇:是□否□29是否享受五保待遇:是□否□30电话:_________31身份认定依据:□个人档案□退伍证件□已认定人员书面证明□其他60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表行政区划代码:填表单位:负责人:填表人:填表日期:年月日