文档介绍：胺碘酮抗心律失常治疗应用指南
广州市临床重症救治中心 广州市第一人民医院中心ICU 林材元
心律失常的分类
按心率快、慢分:①快速型心律失常:房早、AT、Af、AF、阵发性室上速、VT、Vf。
②缓慢型心律失常:窦缓、传导阻滞。
按引起循环障碍程度分: ①致命性;②潜在致命性;③良性。
按心律失常机制分:①冲动发生异常;②冲动传导异常;③①+②。
调节受体学说和离子通道调节分类:对抗心律失常药物选择有重要意义。
抗心律失常药物的分类(一)
分类代表药物作用机理电生理作用 P-R QRS Q-T
I 钠通道阻滞剂
IA 奎尼丁中度阻滞钠通道动作电位0相上升速率适度减慢延长增宽延长
普鲁卡因胺降低传导速度振幅降低,减弱4相上升陡度, 或缩短增宽延长
延长复极化降低自律性,延长钠通道失活
后恢复时间和有效不应期
IB 利多卡因轻度阻滞钠通道 0相上升速度减慢不明显缩短不变不变缩短
美西律降低传导速度抑制细胞4相Na+内流。不变不变缩短
苯妥英钠缩短复极化降低自律性,促进细胞K +外流, 不变延长不变
加快3相复极,缩短APD。
IC 普罗帕酮强度阻滞钠通道 0 相上升速率明显减慢,对传导延长延长延长
减慢传导速度, 速度显箸抑制,抑制4相Na+内
复极不变流,阈电位升高,降低自律性。
抗心律失常药物的分类(二)
分类代表药物作用机理电生理作用 P-R QRS Q-T
II β受体阻滞剂
美托洛尔β受体阻滞减慢4相Na+内流,降低自律性, 延长不变不变
阿替洛尔降低窦性节律降低0相上升速率而减慢传导延长不变不变
III 延长动作电位时程药
索他洛尔抑制电压依赖性选择性延长APD 延长不变延长
胺碘酮钾通道,从而抑心肌复极过程受抑,ERP延长延长不变延长
制Ik
IV 钙通道阻滞剂
维拉帕米钙通道阻滞阻滞Ca ++内流,降低窦房结、房延长不变不变
地尔硫桌室结自律性,减慢房室结细胞传延长不变不变
导速度, 延长 ERP,对快反应细
胞无明显影响。
说明:APD—动作电位时程 ERP—有效不应期
胺碘酮的药理作用
胺碘酮是多通道阻断剂:
①轻度阻断钠通道,特点是心率快时阻断作用强,但没有Ⅰ类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。
②阻断钾通道,胺碘酮延长动作电位时程(APD),但基本不诱发TdP。
③阻断L型钙通道,抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)。
④非竞争性阻断α受体和β受体,扩张冠状动脉、增加血流量,减少心肌耗氧,扩张外周动脉、降低外周阻力。因此静脉注射能明显地降低血压,对心排量无明显影响。
胺碘酮药代动力学
最大特点是吸收慢,半衰期长,且个体差异大。其生物利用度约为30%~50%,血药浓度和剂量呈线性相关。
胺碘酮具有高度脂溶性,广泛分布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其他组织,主要通过肝脏代谢,几乎不经肾脏清除,可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。
胺碘酮口服起效及清除均慢,其口服需数天至数周起效。静脉注射显示Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅳ类的药理作用较快,Ⅲ类药理起效时间较长。
胺碘酮清除半衰期长,长期口服治疗后清除半衰期可长达60余天。静脉注射后血浆中药物浓度下降较快,此并非代表其清除半衰期短,而是由于胺碘酮从血浆再分布于组织中。
胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性,比胺碘酮的清除半衰期更长。
胺碘酮的电生理作用
主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性
减慢心房、房室结和房室旁路传导
延长心房肌、心室肌的APD和有效不应期
延长旁道前向和逆向有效不应期。
因此它有广泛的抗心律失常作用:
心房颤动(简称房颤)和心室颤动(简称室颤)
房性心动过速(简称房速)和室性心动过速(简称室速
房室结、房室折返性心动过速等
胺碘酮在房颤中的应用
房颤的药物处理策略为:
①将房颤转复并维持窦性节律(简称窦律);
②对不能恢复窦律者则控制心室率。
与其他药物或安慰剂对比,胺碘酮对房颤的疗效较好,促心律失常反应少,适用于各种临床情况。
在心肌急性缺血、心肌梗死或心功能障碍时,其他抗心律失常药属于禁忌,胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率,也未促使心功能恶化,使之成为重症情况合并房颤时的首选药物。
胺碘酮转复窦律
胺碘酮转复窦律的效果和安全性已被众多试验证实,
不论病程长短,胺碘酮转复率均高于其他抗心律失常药物或对照组。
胺碘酮转复的用量,目前国内外相近似,不主张用量过大,明显小于恶性室律失常者,以免发生不必要的不良反应。
胺碘酮用于房颤后维持窦律。
2002房颤治疗指南(欧美)
房颤发作7天以内(包括7天)的转复药物
药物分类给药途径推荐类别证据水平
已证实有效药
多非利特口服 I A
氟卡尼口服或静脉 I A
依布利特静脉