文档介绍：--------------------------校验:_____________--------------------------日期:_____________抗心律失常药物治疗指南2008抗心律失常药物治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法药物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年,普鲁卡因***应用也有50年历史。60年代,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到80年代,普罗帕***、***卡尼等药物的应用,使Ⅰ类药物发展到了顶峰。90年代初,CAST结果公布[2],人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中,应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少,但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系,并开始注意Ⅲ类药物的发展。(一)抗心律失常药物分类抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的VaughanWilams分类,根据药物不同的电生理作用分为四类(表1)。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的,如索他洛尔既有β受体阻滞(Ⅱ类)作用,又有延长QT间期(Ⅲ类)作用;***碘***同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用,还能阻滞α、β受体;普鲁卡因***属Ⅰa类,但它的活性代谢产物N-乙酰普鲁卡因***(NAPA)具Ⅲ类作用;奎尼丁同时兼具Ⅰ、Ⅲ类的作用。可见以上的分类显得过于简单,同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。因此,在1991年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类,称为“西西里岛分类”(Siciliangambit)。该分类突破传统分类,纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。“西西里岛分类”根据药物作用的靶点,表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵,根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节,便于选用相应的药物。在此分类中,对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理,但由于心律失常机制的复杂性,因此西西里岛分类难于在实际中应用,临床上仍****惯地使用VaughanWilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表1。表1 抗心律失常药物分类类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物Ⅰa阻滞ⅠNa++延长+奎尼丁、丙吡***、普鲁卡因***Ⅰb阻滞ⅠNa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滞ⅠNa+++不变***卡尼、普罗帕***、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞ⅠKr延长+++多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特)阻滞ⅠKr、Ⅰto延长+++替地沙米、(氨巴利特)阻滞ⅠKr激活ⅠNaS延长+++伊布利特阻滞ⅠKr、ⅠKs延长+++***碘***、azimilide阻滞ⅠK,交感末梢延长+++排空去甲肾上腺素溴苄***Ⅳ阻滞ⅠCal不变维拉帕米、地尔硫其他开放ⅠK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++***注:离子流简称(正文同此)ⅠNa:快钠内流;ⅠNaS:慢钠内流;ⅠK:延迟整流性外向钾流;ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流;Ⅰto:瞬间外向钾流;ⅠCaL:L型钙电流;β、M2分别代表肾上腺素能β受体和毒蕈碱受体。表中( )为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入Ⅰb类。表内+表示作用强度(二)抗心律失常药物作用机制Ⅰ类药物:阻滞快钠通道,降低0相上升速率(Vmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别,结合/解离时间常数<1s者为Ⅰb类药物;≥12s者为Ⅰc类药物;介于二者之间者为Ⅰa类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感,应用要谨慎,尤其Ⅰc类药物,易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)]。Ⅱ类药物:阻滞β肾上腺素能受体,降低交感神经效应,减轻由β受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠCa-L、起搏电流(Ⅰf),由此减慢窦律,抑制自律性,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短,能降低缺血心肌的复极离散度,并能提高致颤阈值,由此降低冠心病的猝死率。Ⅲ类药物:基本为钾通道阻滞剂,延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间,延长有效不应期,有效地终止各种微折返,因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞ⅠK为主,偶可增加ⅠNa-S,也可使动作电位时间延长。钾通道种类很多,与复极有关的有ⅠKr、ⅠKs、超速延迟整流性钾流(ⅠKur)、Ⅰto等,它们各有相应的阻滞剂。选择性ⅠKr阻滞剂