陕西残疾大学生辅助器具适配需求登记表.doc

文档介绍：陕西省残疾大学生辅助器具适配需求登记表档案编号:基本信息姓名性别男□女□出生年月户籍农□城镇□民族职业身份证号残疾证号家庭住址联系电话残疾状况肢体残疾:偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻○其他○视力残疾:盲○低视力○听力残疾:聋○聋哑○残疾等级一级○二级○三级○四级○您目前使用的辅助器具假肢□轮椅□防褥疮座垫□护理床□腋拐□助行器手杖□盲杖□盲表□远用助视器□近用助视器□助听器□闪光门铃□其它______无□您希望辅助器具提供的帮助代步类□辅助行走类□预防压疮类□自理生活类□助视类□助听类□操作电脑□学习娱乐□其它意愿辅助器具需求肢体:假肢□轮椅□防褥疮座垫□护理床□腋拐□助行器□手杖□洗浴椅□长柄取物器□生活自助具□□其它视力:盲杖□盲表□远用助视器近用助视器□防溢报警器□□其它听力:盒式助听器□耳背式助听器□闪光门铃□□其它评估适配意见说明:此表由终审部门留存。用√在○、□符合项中选取(○单选、□可多选)