残疾人辅助器具组合适配需求申请表.doc

文档介绍：附表1
残疾人辅助器具组合适配需求申请表
年月日
基
本
信
息
本人信息
姓名
性别
男□女□
出生年月
残疾类别
残疾等级
一级□二级□三级□四级□
残疾证号
身份证号
户籍地址
联系电话
居住地址
邮编
是否享受低保
是□
否□
就业状况
就业□无业□退休□其它□
生活自理程度
完全自理□需他人协助□需要他人协助的内容
家庭成员信息
家庭成员中是否另有残疾人
是□否□
两者关系
性别
男□女□
出生年月
残疾类别
残疾等级
一级□二级□三级□四级□
残疾证号
身份证号
目前使用辅具状况
视力类:远近两用助视器□近用助视器□望远镜□放大镜□阳光软件□盲杖□写字板□盲人教学用具□防溢报警器□电子秤□盲表□语音体温计□盲人通讯录□其它
(可多选)
听力类:电子耳蜗□盒式助听器□耳背式助听器□耳道式助听器□耳内式助听器□闪光门铃□震动闹钟□笔谈本□其它(可多选)
智力类:智力拼板□认知拼装图片□其它(可多选)
肢体类:轮椅□坐/床垫□拐杖或助行器□排泄辅具□进食辅具□梳洗/沐浴辅具□康复器具□其它(可多选)
家庭、工作
无障碍
进门坡道:有□无□进门扶手:有□无□轮椅能否进出房门:能□不能□灶具/水斗低位:低□高□低位开关:低□高□厕所扶手:有□无□其它(可多选)
目前对辅具的需求
视力类:便携式助视器□电脑助视器□远近两用助视器□近用助视器□望远镜□放大镜
□阳光软件□盲人听书机□智能阅读机□盲杖□写字板□盲人通讯录□电子秤□盲人教学用具□防溢报警器□盲表□语音体温计□其它
听力类:电子耳蜗□盒式助听器□耳背式助听器□耳道式助听器□耳内式助听器□闪光门铃□震动闹钟□笔谈本□其它
智力类:智力拼板□认知拼装图片□语言沟通器□进食辅具□其它
肢体类:轮椅□拐杖或助行器□护理床□防压疮辅具□进食辅具□排泄辅具□梳洗/沐浴辅具□拾物器□穿袜器□系扣器□磨药器□切药器□取药器□开瓶器□特制鼠标□头控鼠标□其它
对辅具功能改进建议
说明:1、请在□内打“√”,标有“可多选”的项目可以选择多个内容,其他项目则为单项选择。
2、本表一式二份,市和区县各存一份。
填表人: 申请人:
上海市残疾人辅助器具资源中心