文档介绍：职业健康检查机构申请表申请机构名称(公章): 填表日期: 年 H 日河南省卫生厅制填表说明1>申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。2要求用水笔正楷或打印(A4纸;中文使用宋体小4号字,英文使用12号字)认真填写。,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写。4单位名称、地址等项冃要填写全称,勿用简称。职业健康检查机构申请表申请机构名称申请机构地址电话传真邮政编码电了邮件法定代表人职务申请职业健康检查项目需附资料清单□(1)法人资格证明(复印件);□(2)医疗机构执业许可证(复印件);□(3)职业健康检查机构技术人员基本情况一览表;□(4)职业健康检查仪器、设备清单;□(5)职业健康检查质量管理制度有关资料;□(6)其他有关资料(详细列出):申请理由:申请单位法定代表人:(签字)(公章)年月日所在地省辖市卫生局意见:(公章)年月曰职业健康检查机构主要技术人员情况表姓名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限职业健康检查仪器、设备清单序号仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家用途购买时间状态职业健康检查项目分类表危害因索或作业危害因索或作业危害因素或作业一、粉尘类汽油漠甲烷、磷化锌、磷化铅二、放射性物质类(电离辐射)「氯乙烷其他外照射四氯化碳(九)相关诊断标准涉及的化学物质内照射甲醇GBZ59-2002(中毒性肝病)三、化学物质类其他GBZ73-2002(中毒性呼吸系统疾病)(-)金属及类金属(五)高分子化合物GBZ74-2002(中毒性心脏病)铅及其化合物有机氟聚合物单体及其热裂解物GBZ75-2002(屮毒性血液病)汞及其化合物氯乙烯GBZ76-2002(中毒性神经系统疾病)镒及其化合物二氯乙烯GBZ79-2002(中毒性肾病)镉及其化合物氯丙烯GBZ94-2002(职业肿瘤)彼及其化合物氯丁二烯四、物理因索铠及其化合物其他咼温饥及其化合物(六)苯的氨基及