文档介绍：门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单病区和床号:姓名性别年龄住院号/门诊号术前诊断:手术名称:拟用麻醉方法和药物:病情摘要:禁饮食小时手术麻醉史:□无□有安眠药物史□无□有过敏史:□无□有既往史:吸烟:饮酒:性格:运动:一般情况:体重:Kg身高:CM心理状况:□正常□异常营养状况:□正常□异常血压:mmHg心率:次/分钟心律:呼吸频率:次/分钟肺部情况:□正常□异常张口度:□正常□异常牙齿:□正常□异常颌颈:□正常□异常气管:□正常□异常心脏:□正常□异常心电图:□正常□异常胸片:□正常□异常□未查HBg/lWBC ×109/l PLT×109/l其他:ASA分级:I IIIIIIVVE麻醉风险:极高高一般低较低评估意见: □实施麻醉□不实施麻醉麻醉地点: 评估者年月日时分麻醉治疗是常用、安全、可靠的方法,但在治疗中仍可能出现一定的并发症及危险,现将与麻醉有关的知情同意内容告知如下:1、麻醉药物过敏、中毒、高敏反应,导致呼吸心跳停止。2、循环系统并发症:低血压、休克、高血压、心律失常、心力衰竭等。3、呼吸系统并发症:呼吸抑制、呼吸道梗阻、喉痉挛、低氧血症。4、呕吐物返流误吸入气管,引起窒息或吸入性肺炎等并发症。5、麻醉的好处:麻醉效果确切、苏醒快、费用低,容易控制病人疼痛。6、可供选择的方法:静脉麻醉、局麻、椎管麻醉、气管插管全麻、其他。医师签字: 年月日时分患者(家属)签字:年月日时分符号RR次/分时间BPmmHgSPO(%)2收缩压∨舒张压∧心率·呼吸。麻醉开始与结束×手术开始与结束◎14012010080606040402020100术中情况:用药及处理记录:麻醉方法:离室情况(PAS):麻醉医师签字:年月日时分