登字2号-生育保险妊娠登记表.xls

文档介绍：天津市生育保险妊娠登记表年月日单位代码:编号: 单位名称:表号:津社保生登字 2号…………装…………订…………线…………公民身份证号码姓名年龄一式三联第一联社保经办机构留存参保人员情况本市()异地就医()人员类别在职()退休() 妊娠登记类别生育妊娠登记()计划生育手术妊娠登记()第[]次妊娠妊娠起始时间年月日预产期年月日晚育是()否() 妊娠诊断医院妊娠诊断时间年月日参保人员需提供的材料社保经办机构留存的材料(1)《医疗保险证》和复印件() (1)《医疗保险证》复印件() ( 2)定点医院开具的《妊娠诊断证明》( 2)定点医院开具的《妊娠诊断证明》() 和化验单() (3)生育服务证复印件() (3)生育服务证和复印件() (4)代办人身份证和复印件() (4)代办人身份证复印件() 登记人员社保经办机构填表人:经办人:(签章) 代办人身份证号码: 与参保人关系:经办机构:(签章) 年月日年月日备注:1、此表第一联由参保人员(或代办人)填写,第二、三联为社保经办机构打印。 2、本表一式三联,第一联、第二联社保经办机构留存;第三联参保人员留存,在以后办理生育或终止妊娠、计划生育手术(流产或引产)住院登记时,由医院医保科或社保分中心收回。