文档介绍：医疗质量关键步骤、关键部门和关键岗位
管 理 方 案
为深入提升我院医疗服务能力和服务水平，连续改善医疗质量，切实保护广大人民群从身体健康和生命安全，特制订本院医疗质量关键步骤、关键部门及关键岗位管理方案。
一、医疗质量关键步骤
1、危重、抢救病人急会诊和插管；
2、特殊诊疗、特殊检验、特殊用血知情谈话；
3、麻醉医师接病人前访视和知情谈话；
4、手术完成后病人送回病区麻醉师和护士交接；
5、临床输血过程中各个血液交接步骤；
6、检验、输血病人标本传输过程中交接步骤；
二、医疗质量关键部门
妇产科、儿科、麻醉科、重症医学科、急诊科。
三、医疗质量关键岗位
新生儿病区、产房、艾滋病检测试验室、手术中麻醉监测、交叉配血试验室、输血科血液储存保管室、药剂科特殊药品发放人员。
四、管理方法
1、关键步骤、关键部门及关键岗位所属科室质控小组加强关键管理。
2、职能部门定时进行跟踪督查。
3、医疗质量管理委员会每三个月进行综合考评。
4、考评结果和管理部门责任人工作绩效挂钩，和科室奖金挂钩。
5、医疗质量管理委员会每个月对关键步骤、关键部门和关键岗位进行一次检验监控，并做统计。
6、对关键步骤、关键部门及关键岗位考评每季出一期质量管理通报，并建档保留。
五、监控指标
㈠内科系统监控指标
1、住院病历书写情况; 2、诊疗合理性;3、通知制度实施情况; 4、上级医师查房实施情况; 5、病例讨论制度实施情况; 6、对辅助检验结果分析处理; 7、输血管理;8、会诊制度实施情况9、 申请单填写质量; 10、危重病人抢救制度实施情况; 11、有没有跨科收治病人; 12、传染病人一经确诊立即转科; 13、新业务新技术管理情况; 14、交接班制度实施情况; 15、处方书写质量;16、 每个月自查.
㈡外科系统监控指标
1、住院病历书写情况; 2、诊疗合理性;3、通知制度实施情况; 4、上级医师查房实施情况;5、病例讨论制度实施情况（）；6、对辅助检验结果分析处理；7、无合并症择期手术术前住院日≤3天；8、围手术期管理方法到位；9、术后切除组织是否按要求送病检；10、输血管理；11、会诊制度实施情况；12、申请单填写质量；13、危重病人抢救制度实施情况；14、手术报批制度实施情况；15、新业务新技术管理情况；16、交接班制度实施情况；17、处方书写质量；18、每个月自查。
㈢急诊步骤质量监控指标
1、全天有三级医师提供诊疗服务；2、“绿色通道”开放情况，急诊护士分诊能力；3、交班制度实施情况；4、抢救设备、器械、药品完好，呈备用状态（设备包含心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机、）；5、急会诊制度实施情况；6、抢救设备熟练使用情况；7、抢救技术熟练掌握情况；8、抢救成功率≥80％；9、急诊留观病历和急诊门诊日志书写质量；10、通知制度实施情况；11、检验申请单和门诊处方书写质量；12、救护车检验。
㈣ICU步骤质量监控指标
1、医护人员准入制度实施情况；2、交接班制度实施情况；3、医务人员严格实施病人收治及转出标准；4、抢救药品、器械齐全完好，符合目录，备用状态，定时保养统计；5、医护人员能熟练掌握设备器械使用及各项技术参数。；6、按制订合理工