文档介绍：广西壮族自治区卫生厅
乙类大型医用设备配置
申请表
设备名称
医疗机构名称
所在市（地级市）
填报日期
广西壮族自治区卫生厅制
填表说明
，均应如实填报本表，不得空栏。
2•“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。
3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。
4•“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方, 请分别注明各种来源所占比例。
5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。
6•本表一式二份，由医疗机构、省级卫生行政部门各存一份。申
报时不需装订，只需用反尾夹夹好。
一、基本情况
医疗机构全称
法定代表人姓名
联系人
医疗机构等级
联系电话
详细地址
编制床位数
卫生技术人员数
日均门急诊人次
年手术人次
二、申请配置设备情况
设备名称
（包括英文）
主要性能和用途
（可另附页）
主要辅助设备名称及数量
资金来源
三、操作人员资质情况
姓名
性别
教育程度
职称
执业范围
医师执业证书编号
四、可行性研究报告（另附）
五、医疗机构签章
负责人签名
单位公章
年月
日
六、市（地级市）卫生行政部门意见
负责人签名
单位公章
年月
日
七、自治区卫生厅审批意见
负责人签名
单位公章
年月
日
广西壮族自治区卫生厅
乙类大型医用设备更新
申请表
设备名称
医疗机构名称
所在市（地级市）
填报日期
广西壮族自治区T生厅制
填表说明
凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。
3•“配置许可证号”指由自治区卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。
“出厂时间”指具体生产时间。
“配置时间”指设备具体到货时间。
6•“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。
“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。
“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。
9•本表一式二份。医疗机构、省级卫生行政部门各存一份。申报时不需装订，
只需用反尾夹夹好。
一、基本情况
医疗机构全称
法定代表人姓名
联系人
医疗机构等级
联系电话
详细地址
编制床位数
卫生技术人员数
日均门急诊人次
年手术人次
二、更新设备情况
设备全称
设备型号
配置许可证号
出厂时间
配置时间
使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等）
更新理由（可另附加页说明）
对拟更新设备的处理意见
拟新装备设备型号及有关情况
三、医疗机构签章
负责人签名单位公章
年月日
四、市（地级市）卫生行政部门意见
负责人签名
单位公章
年月
日
五、自治区卫生厅审批意见
负责人签名
单位公章年月
0
乙类大型医用设备配置可行性研究报告撰写提纲
一、申请配置的必要性和依据
（一）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）
（二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况）
二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）
三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用
四、申请设备预期使用情况分析
五、人员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设等）
六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等）
七、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/ 抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等）
得到批复之后，再填写下表。
广西壮族自治区卫生厅
乙类大型医用设备配置许可证印发申请表
一、申请机构
名称:
二、