文档介绍：二级综合医院评审标准实施细则及评判标准
病案管理考核部分
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四、医疗质量管理与持续改进及评判分值
（十八）病案质量管理与持续改进（28条，28分）

医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等）。病历的书写要符合《病历书写基本规范（试行）》的要求，病历管理要符合《医疗机构病历管理规定》的要求。
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考核医院贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（2分）
果，有相关资料。（1分）
，有相关记录。（1分）
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、急诊、住院患者建立并保存就诊记录/住院病案；保持病案的可获得性。（2分）
、急诊、住院患者就诊记录/住院病案，有相关资料。（1分）
。（1分）
随机抽查门诊、急诊就诊记录20份、住院病案20份，可获得性就诊记录、病案分别达不到90%，不得分。
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，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。（10分）
（5分）
，有相关资料。
1分
（包括隐私保护），有相关记录。 1分
，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。
1分
，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1分
，现场检查。 1分
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病历（住院、门急诊）在院内的流动程序与制度(5分）
，有相关资料
1分
、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。 1分
、手术分类编码准确率>50% 1分
% 1分
% 1分
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，定期提供质量评估报告。（9分）
（7分）
，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。 1分
，保障病历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并认真落实。 1分
（兼）职医护人员组成的医疗文书质量检查小组，成员须经过病案质量监控专业培训。 1分
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，应对医院的质量管理部门或组织负责。1分
（兼）职人员负责检查工作。 1分
，并有文字记录。 1分
、注册护师、医技人员的个人资质评估，并有文字记录。 1分
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（环节质量与终末质量）质量评价与控制。 1分