文档介绍：幼 儿 入 园 报 名 表
幼 儿 姓 名 性别 出 生 年 月 日
幼儿身份证号 是否独生子女
父 亲 姓 名 父亲身份证号码
母 亲 姓 名 母亲身份证号码
家庭详细地址
常 联 络 人 □父母 □爷爷奶奶 □外公外婆 □其他：
联 系 电 话
幼儿健康状况
请家长本着对孩子和幼儿园负责的态度，如实认真填写，如因填写情况不明或不实所造成的不良后果的，责任由家长自负，幼儿园概不负责。
温馨嘱托：
一、您的孩子是否患过以下哪种疾病，请认真填写：
皮肤病、肝炎、肺炎、哮喘、骨折、肾病、癫痫、心脏病、贫血、抽风等
曾患疾病名称： 。
其他（请写明疾病名称） ： 。
二、对哪些食物过敏？主要是： ___________ _ ___ 。
三、对哪些药物过敏？主要是： _________ ______ 。
我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况 。
家长签名 :
年 月 日
1、为保护幼儿安全，接送幼儿原则上应由父母、爷爷奶奶或外公外婆接送。如有特殊情
况请别人代接孩子，家长必须提前电话通知班主任，委托人在接送时一定要跟班主任打招呼，
并签好字。
2、严禁幼儿携带不安全物品入园，以免发生意外，在园时间不在幼儿身上存放钱或贵重
物品，若有遗失，我园概不负责。