安徽医科大学益佰药学助学金申请表.doc

文档介绍：安徽医科大学“益佰药学助学金”申请表
年月日
姓名
性别
出生年月
政治面貌
电子邮箱:
移动电话:
固定电话:
家庭所在地详细地址
家庭或家长电话:
目前家庭月生活费(元/月)
家庭是否享受低保
高考总成绩
英语
语文
数学
理科综合
主要亲属
姓名
与本人关系
年龄
工作单位
职务
年收入(元)
申请理由:(家庭生活状况简介及学习生活情况)
类型:□城市下岗□未下岗但拖欠工资□因灾□未遭灾但收成不好□子女多□亲人疾病
□单亲□其他
高中阶段获校级及校级以上奖励情况(附获奖证书复印件,开学后复查原件):
助学金评审办公室意见

助学金评审办公室主任(签名): 药学院(盖章)
助学金评审领导小组意见
助学金评审领导小组组长(签名):
申请人承诺
本人如获得本助学金,我承诺:保证以上所填内容属实,如中途退学,需全额退回本助学金。
申请人签名:
本表一式四份,表中填写部分除申请人签名需要本人亲自手写外,其它可以打印。