文档介绍：入院记录
姓名:彭光洲职业:自由
性别:男工作单位:不详
年龄:45岁住址:江苏省南京市建邺区
婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人
出生地:江苏省可靠程度:可靠
民族:汉族入院日期:2011-11-01
发病节气:霜降记录日期:2011-11-01
主诉:肛周肿痛一月余。
现病史:患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛,排便时肛门坠胀感明显,流少量脓水,未经系统检查及治疗。近几天上述症状明显加重,患者为求进一步诊治,今日就诊我院门诊,并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。现症见:肛周红肿疼痛,肛门坠胀,流少量脓水。发病以来,患者无恶寒发热,无腹痛腹泻,无胸闷气急,大便正常,日一次,小便正常,胃纳可,睡眠好。
既往史:既往体健,否认各种传染病史,无药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,无外地久居史,无疫区接触史,无特殊不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,配偶及孩子体健。
家族史:否认高血压、血友病等家族遗传病史。
体格检查
T ℃ P 70次/分 R 18次/分 Bp120/75mmHg
中年男性,神志清楚,表情痛苦,发育正常,营养中等,自动体位,步入病房,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉未见怒张。头颅未见畸形,五官形态正常。巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,鼻外观正常。口唇未见发绀。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界不大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹部平软,未触及包块,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。脊柱、四肢及关节无畸形,双下肢无水肿。肛门检查见专科情况。神经系统未查。
舌质红,苔黄腻,脉滑数。
专科检查(截石位)
视诊:肛门外观尚平整;
指诊:肛管1点处距肛缘3cm一包块,约3×2cm大小,压痛明显,有一条索状向6点处延伸,齿线6点处可及凹陷;
肛门镜检查:可见齿线上3、7点隆起粘膜及肛乳头。
实验室及器械检查()
辅助检查::肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大;
:WBC:×109/L RBC:×1012/L HGB:146g/L PLT:218×109/L
:PT: S APTT: S
    
初步诊断:
       中医诊断:肛周脓肿
证型:湿热下注
西医诊断:肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大
住院医师:
入院诊断:
中医诊断:肛周脓肿
证型:湿热下注
西医诊断:肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大
住院医师:
主治医师:
病程记录
2011-11-01 08:25
患者彭光洲,男,45岁, 以“肛周肿痛一月余”之主诉,门诊以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。
患者近一月无明显诱因出现肛周红肿疼痛,排便时肛门坠胀感明显,流少量脓水,未经系统检查及治疗。近几天上述症状明显加重,患者为求进一步诊治,今日就诊我院门诊,并以“肛周脓肿、内痔、肛乳头肥大”收住入院。现症见:肛周红肿疼痛,肛门坠胀,流少量脓水。发病以来,患者无恶寒发热,无腹痛腹泻,无胸闷气急,大便正常,日一次,小便正常,胃纳可,睡眠好。既往体