文档介绍：神经一科个案查房
（2012—04）
查房内容：脑梗死的护理
病情简介
责任护士：秦羽
患者：吴金华，男性，77岁，因“言语不清、吞咽困难伴左侧肢体无力一天”于01-17日入院，诊断“脑梗死”。入院时，病人神志清楚，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，语欠利。患者既往有高血压病史、脑梗塞病史。入院时查体T：℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：150/85mmhg，左侧上肢肌力1级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。
阳性结果:
01-17日D-二聚体：，纤维蛋白原浓度：，餐后血糖：,糖化血红蛋白:。
01-20日彩超示：双侧颈动脉多发混合性斑块。
根据病情制定以下护理计划：
主要护理问题：
1生命体征的改变---与前列腺肥大，尿道狭窄、阻塞有关
2营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关
3焦虑---与担心疾病预后有关
4生活自理能力下降---与肢体功能障碍有关
5 潜在的窒息---与进食呛咳有关
6压疮---与肢体功能障碍，卧床有关
8潜在废用综合征---与肢体偏瘫有关
9潜在便秘---与卧床，肠蠕动减慢有关
10语言康复知识缺乏---于疾病有关
11肢体康复知识缺乏---与信息来源受限有关
12外伤的危险---与肌力下降有关
13 静脉血栓的可能---与肢体偏瘫有关
14 皮肤完整性受损---与长期卧床有关
15 电解质紊乱的可能---与输液和饮食有关
护理计划单
姓名科别神经内科病区神四床号43 住院号 657859
日期
护理诊断
护理目标、措施
评价
签名
03-27
11:00
03-27
11:00
03-27
11:30
1营养失调低于机体需要量---与吞咽困难、进食量少有关
3 焦虑---
与担心疾病
预后有关
4 生活自理
能力下降—
与肢体功能
障碍有关
目标：病人住院期间营养状态得到改善，体重增加。
措施：1向病人宣传饮食的
重要性，使其了解在药物治疗的同时，辅以营养支持的意义。
2 提供色、香、味适宜的糊状、不易松散的食物。如蛋羹、藕粉等。
3给予半卧位进食，少食多餐（每天4-5餐），从健侧喂入。
4指导进食含钾多的食物香蕉橘子菠菜等，必要时遵医嘱予补钾药物应用
目标病人焦虑减轻或消失
措施：1 向病人讲解疾病的预后及负性心理对疾病的
影响。
2 介绍同一病种成功的病例，增加其战胜疾病的信心。
3 倾听病人主诉满足心理需求，给予最大的心理支持。
目标：病人在住院期间生活所需得到满足。
04-09
10:00病人进食无呛咳，。
03-31
09:00病人焦虑消失
04-09
10:00卧床期间生活所需得到满足
宋芙蓉
宋芙蓉
宋芙蓉
03-27
14:30
03-27
14:30
03--27
14:30
03-27
14:30
5潜在窒息
---与进食呛咳有关
6自我形象紊乱---与口角、面部歪斜有关
7 潜在压疮---与肢体功能障碍，卧床有关
措施：1 评估病人生活自理
能力程度
2 物品放于病人易取放的地方
3 给予口腔护理，协助病人洗脸、洗手、饮食、递送便盆等。
4 每周擦浴2次。
目标：患者吞咽功能恢复前
无窒息发生
1指导进食时取半卧位，头
稍前屈或躯干与床30°仰卧位。
2 食物选择以密度均匀有粘性的、不宜松散的为宜
如：蛋羹、藕粉等，防呛咳
3禁止使用吸管饮水，饮水时添加淀粉
4食物从健侧缓慢喂入至
舌根部，待吞咽后再进食第
2口，进食完让患者做空吞咽动作