《药品经营许可证》跨地市变更申请审查表.doc

文档介绍：附件1
《药品经营许可证》跨地市变更申请审查表
申请企业名称
许可证号
GSP认证证书编号
原核准内容
企业名称
法定代表人
企业负责人
质量负责人
注册地址
仓库地址
经营范围
原注册地地级以上市药品监督管理部门对企业是否存在不符合变更申请的情形的审查意见
申请企业具有以下暂停受理《药品经营许可证》变更申请的情形(在具体情形前的“( )”内打√):
( )企业因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查,尚未结案的;
( )食品药品监督管理部门已经作出行政处罚决定,企业尚未履行处罚的;
( )企业被撤销GSP认证证书的;
( )食品药品监督管理部门责令限期整改,但企业尚未整改完毕的;
( )其他法律法规规定的不予受理的情形。
审查结论:该企业(填写“符合”或“不符合”)《药品经营许可证》变更申请的条件。
(单位盖章)
年月日
备注