文档介绍：企业安全生产标准化
自评报告
企业名称:
所属行业: 专业:
自评得分: 自评等级:
自评日期: 年月日
是否在企业内部公示:□是□否
是否申请评审: □是□否

国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
企业名称
地址
企业性质
□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
安全管理机构
员工总数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
倒班情况
□有□没有
倒班人数
及方式
法定代表人
电话
传真
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
自评等级
□一级□二级□三级□小微企业
本次自评前本专业曾经取得的标准化等级:□一级□二级□三级□小微企业□无
如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称:
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书,请注明证书名称和发证机构:
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
姓名
所在部门职务/职称
电话
备注
组长
成员
二、企业自评总结
。
。
。
三、评审申请表
,并能提供评审所必需的真实信息?
□是□否
,应附以下文件资料:
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇自评扣分项目汇总表
:
:
法定代表人(签名): (申请企业盖章)
年月日
:
负责人(签名): (主管单位盖章)
年月日
:
负责人(签名): (安监部门盖章)
年月日
自评报告填报说明
“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。
“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、***、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写,有专业安全生产标准化标准的,按