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建档立卡脱贫户问卷
老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。我们受省脱办委托，对本村农户开展调查。现在需要了解您家的基本情况。作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。我
们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！
基本信息
1、所在地区：
2、是否本人
（）是
（）否
3、联系电话（若没有，填写 0）
4、行政村是否属于贫困村
（）是
（）否
户主基本情况
1、户主姓名
2、户主性别
（）男
（）女
3、户主民族
4、户主文化程度
（）小学及以下
（）初中
（）高中
（）职校、中专
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（）大专及以上
5、户主身份证号码
6、联系方式（如没有，填写 0）
农户家庭基本情况
1、常住人口数为人
2、60 周岁及以上人数为人
3、您家哪一年被确定为建档立卡户
（） 2014 年
（） 2015 年
（） 2016 年
（） 2017 年
（） 2018 年
4、建档立卡人口数为人
5、是哪一年脱贫的
（） 2014 年
（） 2015 年
（） 2016 年
（） 2017 年
（） 2018 年
6、2018 年您家领低保了吗
（）领了
（）没领

1、现在家里是否能吃得饱
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（）是
（）否
2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）
（）想吃随时能吃
（）隔三差五吃（一周不少于 1 次）
（）有时吃（一个月不少于 1 次）
（）仅逢年过节吃
（）因吃不起从来不吃
（）因生活习惯等非经济原因从来不吃
3、您家是否有应季衣服、被子和鞋
（）是
（）否
三保障情况
1、您家有没有自住房
（）有
（）没有
2、2014 年以来是否享受过住房改造政策
（）是
（）否
3、义务教育年龄段（一般是 6 或 7 周岁到 15 周岁）为人
4、正在接受义务教育的学生数为人
5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学（一般是 6 或 7 周岁到 15 周岁）
6、如有辍学，辍学主要原因是什么
（）负担不起
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（）不想上学
（）身体原因
（）上学不便
（）其他
7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策（可多选）
（）免费营养餐
（）寄宿补贴
（）免学杂费
（）免书本费
（）其他
8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合）、大病医疗保险
（）是
（）否
（）不知道
9、家里有多少人患慢性病
10、2018 年是否享受慢性病救助政策（得到救助）
（）是
（）否
（）不知道
11、慢性病人是否有家庭医生签约服务
（）是
（）否
（）不知道
12、家里有多少人患大病
13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看
病）
（）都去了
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（）部分去了
（）都没去
14、2018 年家里是否有人生病住院
（）是
（）否
15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了
（）非常明显
（）比较明显
（）不明显
16、家里有没有残疾人（含精神病人）
（）有
（）没有
17、60 岁以上的老年人是否都有养老金
（）都有
（）部分有
（）都没有