健康卡和安全承诺书.doc

文档介绍：健康卡及安全承诺书
（普通话水平测试专用）
考试日期
℃
本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状
年 月 日
是□ 否□
是□ 否□
考前前14天
℃
本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状
是□ 否□
是□ 否□
__月__日
（前14天）
至
__月__日(测试当天)
所在省市
日期（**月**日至**月**日）
本人所在省市
跨省市行程
日期
出发地
目的地
中转地
交通工具(车次、航班、自驾)
本人、家人及共同居住人员身体不适情况、接触其他人员情况
安全承诺
本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
姓名： ；身份证号： ；本人签字：