文档介绍：Revised by Hanlin on 10 January 2021
三甲医院复审准备及要求
三甲医院复审准备及要求
南方医院周春兰主任
一、医院层面
（一）全院宣传动员，营造深厚氛围
（二）成立“三甲复审”专项办公室
（三）项目统筹与推进
：全院联动，按序推进，持续改进。
：7章73节378条标准与监测指标，带
条款下为要素：指ABC评审要点
，统筹评审工作
（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。
（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。
（3）执行：培训、机关执行、临床执行。
（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设
（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......
（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。
（四）、评审工作职责与分工
第一章：坚持医院公益性
第二章：、第四章（部分）：医院服务
第三章、第五章：护理管理、患者安全
第四章及第六章（部分）：医院质量
第六章（部分）：医院管理
第六章（8、9节）：后勤管理
（五）推进计划
。
。
《应知应会手册》。
：近三年的病案首页上传。
。
（1）建立科室质控管理文件
（2）重点病历审查并记录
、疑难、死亡病例

、新业务的病例

、置换病例
、单病种质控范畴
、信息共享（网站、汇编）：内网持续学****br/>。
重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
。
11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）
。

逐条评价，需有支援依据
二、护理层面
（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款

、审议机制
文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）

（1）护理工作制度。
《护理工作制度》（全院适用）39条。
《手术室、护理工作制度》39条。
《新生儿科护理工作制度》20条。制定专科应急预案，如抱错小孩，烫伤，窒息等
《消毒供应中心工作制度》19条。
（2）如工作方案与计划。
A医院优质护理服务规范，目标及实施方案。
B推进优质护理服务的保障及考评激励机制。
C以病人为中心的整体护理工作实施方案。
D护理目标管理方案。
E护理工作与长期规划。
F专科护理人员培训方案和培训计划。
（3）护理常规：
《专科护理常规》、《专科危重患者护理常规》、《专科围手术期护理常规》。《新项目、新技术护理常规》
（4）技术规范：
《护理操作规程》、《护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》、
《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规范