门诊无痛麻醉评估单.docx

文档介绍：Revised by Hanlin on 10 January 2021
门诊无痛麻醉评估单
门诊无痛胃肠镜麻醉问卷
姓名
性别
年龄
住院号
血压
体重kg
是否有下列病史？哮喘·气管炎·肺气肿
年治疗情况：
是否有心脏病史？有·无
病年治疗情况：
是否有高血压病史？有·无
病年控制情况：
是否有糖尿病史？有·无
年治疗情况：
是否有脑出血·脑梗塞·脑血栓·癫痫病史？有·无
年治疗情况：
是否有抑郁症·睡眠障碍（失眠.......）·智力障碍病史？有·无年治疗情况：
是否有服用镇痛药·镇静药史？
年曾服药：控制情况：
是否食物药物过敏史？奶制品·豆制品·海鲜其他：
年发病情况：
是否有贫血病史？有·无
年指标：
是否有全是麻醉手术史？有·无
年手术情况
是否有睡眠打鼾现象？有·无
年严重时有没有憋醒情况？有·无
患者签字：
患者家属签字：
年月日
以上由患者及患者家属认真填写
备注：
医生签字：
年月日