文档介绍:TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-TTMSHHJ8】
脑梗死护理计划精选文档
护 理 计 划 单
姓名: 科别:神经内科 病区:19 床号:58 住院号:
患者 ,男,53岁,因“突发言语不清伴右侧肢体无力7小时”以脑梗死于2016-08-19由急诊收入我科,入院时患者神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆直径约,对光反应灵敏,T °C P 89次/分 R 19次/分 BP 166/122mmhg,洼田饮水试验Ⅰ级,左侧肢体肌力正常,右侧肢体肌力3级,带入右手背部留置针在位通畅,压疮评分18分,坠床/跌倒评分8分,自理能力33 分重度依赖。遵医嘱予一级护理,病重,心电监护,吸氧,嘱24小时陪人陪护。 患者住院期间血压不稳定维持在血压在144-182/98-122mmhg,予尼群地平药物应用,对症治疗后,患者血压目前血压平稳。
治疗:给予监护生命体征,吸氧,肠溶阿司匹林抗血小板聚集,瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块,疏血通、银杏达莫活血化瘀,尤瑞克林改善侧支循环,曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞,泮托
拉唑抑酸、保护胃黏膜,甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。
日期
护理诊断
护理目标,措施
评价
签名
2016-08-19
一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高,脑水肿有关
护理目标:脑疝发生时能及时发现和处理
护理措施:
1、 严密监测生命体征,瞳孔,神志,肢体活动,进食及大小便情况 。
2、 急性期病人卧床休息,头偏向一侧,保持呼吸道通畅
3 、观察脑疝的前驱症状:剧烈头痛,喷射性呕吐,进行性血压升高,烦躁不安,及时通知医生
遵医嘱使用脱水剂,使用脱水剂时绝对快速滴入,以达到脱水降颅内压的作用
5、 备齐急救药品和器材,做好随时抢救的准备
至08月26号患者未发生脑疝
2016-08-19
二、有受伤的危险—跌倒/坠床评分8分
护理目标:患者在住院期间不发生跌倒、坠床意外
护理措施:
1、向患者进行入院环境介绍,使其熟悉病区环境,给予跌倒、坠床风险评估。
2、发病初期,肌力有进一步下降的可能,需密切监测肌力变化,告知患者目前肌力状况不能下床活动。
3、给予患者加用床档,防止患者床上活动时发生坠床。
保持病室整洁,物品固定放置,热水瓶放于远离患者位置,防止烫伤。
4、下床活动时应循序渐进,先床边站立,避免跌倒,后进行床旁5、活动,逐渐扩大活动范围。
下床活动时应穿防滑鞋,衣裤合身,避免过长,在楼道中活动时应扶稳扶手,保持地面清洁无水。
辅助患者行走时,照顾者应站在患者患侧稍后15cm处,以便发生危险及时协助。
至08月26号患者未发生坠床、跌倒等意外
2016-08-19
三、有出血的危险—与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关
护理目标:做好护理及监测,防止出血的发生
护理措施:
1、患者突然出现意识障碍或头痛、肢体肌力下降、昏迷等症状,立即通知医生,警惕颅内出血发生。
2、监测有无消化道、口腔、牙龈、皮下黏膜等部位的出血。
3、定期监测血常规、凝血功能,出现异常