文档介绍：护理计划单姓名: 科别:神经内科病区: 19床号: 58住院号: 患者,男, 53 岁,因“突发言语不清伴右侧肢体无力 7小时”以脑梗死于 2016-08-19 由急诊收入我科,入院时患者神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆直径约 ,对光反应灵敏, °C P89次/分R19次/分BP166/122mmhg ,洼田饮水试验Ⅰ级,左侧肢体肌力正常,右侧肢体肌力 3级,带入右手背部留置针在位通畅,压疮评分 18分,坠床/跌倒评分 8分,自理能力 33分重度依赖。遵医嘱予一级护理,病重,心电监护,吸氧,嘱24小时陪人陪护。患者住院期间血压不稳定维持在血压在 144-182/98-122mmhg ,予尼群地平药物应用,对症治疗后,患者血压目前血压平稳。治疗:给予监护生命体征,吸氧,肠溶阿司匹林抗血小板聚集,瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块, 疏血通、银杏达莫活血化瘀,尤瑞克林改善侧支循环,曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞,泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜,甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。日期护理诊断护理目标,措施评价签名 2016- 08-19一、有发生脑疝的危险—与颅内压增高, 脑水肿有关护理目标:脑疝发生时能及时发现和处理护理措施: 1、严密监测生命体征,瞳孔, 神志,肢体活动,进食及大小便情况。 2、急性期病人卧床休息,头偏向一侧,保持呼吸道通畅 3、观察脑疝的前驱症状:剧烈头痛,喷射性呕吐,进行性血压升高,烦躁不安,及时通知医生 4、遵医嘱使用脱水剂,使用脱水剂时绝对快速滴入,以达到脱水降颅内压的作用 5、备齐急救药品和器材,做好随时抢救的准备至08月26号患者未发生脑疝 2016- 08-19二、有受伤的危险—跌倒/坠床评分 8分护理目标:患者在住院期间不发生跌倒、坠床意外护理措施: 1、向患者进行入院环境介绍,使其熟悉病区环境,给予跌倒、坠床风险评估。 2、发病初期,肌力有进一步下降的可能,需密切监测肌力变化, 告知患者目前肌力状况不能下床至08月26号患者未发生坠床、跌倒等意外活动。 3、给予患者加用床档,防止患者床上活动时发生坠床。保持病室整洁,物品固定放置, 热水瓶放于远离患者位置,防止烫伤。 4、下床活动时应循序渐进,先床边站立,避免跌倒,后进行床旁 5、活动,逐渐扩大活动范围。下床活动时应穿防滑鞋,衣裤合身,避免过长,在楼道中活动时应扶稳扶手,保持地面清洁无水。辅助患者行走时,照顾者应站在患者患侧稍后 15cm 处,以便发生危险及时协助。 2016- 08-19三、有出血的危险—与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关护理目标:做好护理及监测,防止出血的发生护理措施: 1 、患者突然出现意识障碍或头痛、肢体肌力下降、昏迷等症状, 立即通知医生,警惕颅内出血发生。 2、监测有无消化道、口腔、牙龈、皮下黏膜等部位的出血。 3、定期监测血常规、凝血功能, 出现异常通知医生,必要时停止使用抗凝剂。 4、给予患者翻身、口腔护理及皮肤穿刺时需要动作轻柔,防止皮下出血导致瘀斑发生。穿刺后按压较长时间,避免出血。一旦发生血尿,立即停止使用抗血小板聚集药物至08月26号患者住院期间未发生出血 2016- 08-19四、气体交换受损—与气体流速受限、气道阻力增加有关、意识障碍护理目标:患者呼吸顺畅、无胸闷、气促护理措施: 1、密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀等情况。