文档介绍：护理计划单
姓名：科别：神经内科病区：19 床号：58 住院号:
患者，男，53岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无为 7小时”以脑梗死于2016-08-19由急
诊收入我科，入院时患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆宜径约，对光反应灵敏， T ° C P 89
次/分R 19次/分BP 166/122mmhg,洼田饮水试验I级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力 3
级，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分 18分，坠床/跌倒评分8分，自理能力33分重度依赖。遵医嘱什级护理，病重，心电监护，吸氧，嘱 24小时陪人陪护。患者住院期间血压不
稳定维持在血压在144-182/98-122mmhg,予尼群地平药物应用，对症治疗后，患者血压目前血压平稳。
治疗：给予监护生命体征，吸氧，肠溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块，疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托拉唾抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。
日期
护理诊断
护理目标，措施
评价
签名
2016-08-19
一、有发生脑疝的危险一与颅内压用局，脑水月中肩关
护理目标：脑疝发生时能及时发现和处理
护理措施：
1、严密监测生命体征，瞳孔，神志，肢体活动，进食及大小便情况。
2、急性期病人卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅
3、观察脑疝的前驱症状：剧烈头痛，喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，及时通知医生 4、遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂时绝对快速滴入，以达到脱水降颅内压的作用
5、备齐急救药品和器材，做好随时抢救的准备
至08月26号患者未发生脑疝
2016-08-19
二、有受伤的危险一跌倒/坠床评分8分
护理目标：患者在住院期间不发
生跌倒、坠床意外
护理措施：
1、向患者进行入院环境介绍，使其熟悉病区环境，给予跌倒、坠床风险评估。
2、发病初期，肌力有进一步下降的可能，需密切监测肌力变化，告知患者目前肌力状况不能下床
至08月26号患者未发生坠床、跌倒等意外
活动。
3、给予患者加用床档，防止患者床上活动时发生坠床。
保持病室整洁，物品固定放置，热水瓶放于远离患者位置，防止烫伤。
4、下床活动时应循序渐进，先床边站立，避免跌倒，后进行床旁 5、活动，逐渐扩大活动范围。下床活动时应穿防滑鞋，衣裤合身，避免过长，在楼道中活动时应扶稳扶手，保持地面清洁无水。辅助患者行走时，照顾者应站在患者患侧稍后15cm处，以便发生危险及时协助。
2016-08-19
三、有出血的危险一与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关
护理目标：做好护理及监测，防止出血的发生
护理措施：
1、患者突然出现意识障碍或头痛、肢体肌力下降、昏迷等症状，立即通知医生，警惕颅内出血发生。
2、监测有无消化道、口腔、牙#艮、 W 黏膜等部位的出血。
3、定期监测血常规、凝血功能，出现异常通知医生，必要时停止使用抗凝剂。
4、给予患者翻身、口腔护理及皮肤穿刺时需要动作轻柔，防止皮下出血导致瘀斑发生。穿刺后按压较长时间，避免出血。
一旦发生血尿，立即停止使用抗血小板聚集药物