文档介绍：: .
亲子关系声明
婴儿姓名
性别
是母亲姓名
与父亲姓名
亲生
母亲姓名
出生
年月国籍
民族
母亲有效身份证件类别
身份证件号码
现居住地
联系电话
父亲姓名
出生
年月国籍
民族
父亲有效身份证件类别
身份证件号码
现居住地
联系电话
:
婴儿出生时间：
年月
日
时
出生地点：
省
县乡
村
由（接生人员）接生,与婴儿关系
因原因,未在医院出生。
出生时婴儿状况1、好 2、一般 3、差
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名日期
父亲签名日期
（或监护人签名日期）
证明人签名日期
证明人与婴儿关系
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办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类型：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类型：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩。
特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出
生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人
均予以承认。
委托期限从—年月日起至—年月日止。
委托人签字：受委托人签字：
年月日年月日
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安龙县《出生医学证明》换发申请表
原证编号
新生儿姓名
新生儿性别
新生儿母亲信息
姓名
有效身份证件类型
有效身份证件号码
联系电话
申请换发原因
原证正、副页交回情况
正页口正页和副页口
领证人需提供和提交的证明材料
换发后《出生医学证明》存根、原证的正页或正副页及相关材料粘贴处
1. 新生儿父母的书面申请（）
2. 原签发机构提供的签发记录复印件（）
3. 新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）
4. 领证人的有效身份证件原件和复印件（）
5. 其他
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
领证人签字：
填表日期：年月日
原证编号
申请补发原因
新生儿姓名
新生儿性别
新生儿母亲信息
姓名
有效身份证件类型
有效身份证件号码
联系电话
办理户口登记情况
□已办理户口登记 □未办理户口登记
领证人需提供和提交的证明材料
《出生医学证明》存根粘贴处
1. 新生儿父母的书面申请（）
2. 原签发机构提供的签发记录复印件（）
3. 新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）
4. 领证人的有效身份证件原件和复印件（）
5. 新生儿父母户口登记簿原件和复印件（）
6. 其他
领证人
姓名
与新生