文档介绍:健康状况调查问卷( SF-36)及其使用说明
健康状况调查问卷( SF- 36)
以下问题是询问您对自己健康状况的看法,您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好,就请您尽量给出最好的答案,并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。
请√一个答案
,您的健康状况是:
非常好
很好
○
好
○
□
一般
○
差
○
2.跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是:
比一年前好多了
○
比一年前好一些
○
跟一年前差不多
○
□
比一年前差一些
○
比一年前差多了
○
健康和日常活动
3.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?
请在每一行√一个答案
有限制
有限制
毫无
限制很大
有些限制
限制
( l)重体力活动,如:跑步、举重物、参加剧烈运动等
○
○
○
□
( 2)适度的活动,如:移动一张桌子、扫地、打太极
拳、做简单体操等
○
○
○
□
( 3)手提日用品,如买菜、购物等
○
○
○
□
( 4)上几层楼梯
○
○
○
□
( 5)上一层楼梯
○
○
○
□
( 6)弯腰、曲膝、下蹲
○
○
○
□
( 7)步行 1600m 以上的路程
○
○
○
□
( 8)步行 800m 的路程
○
○
○
□
( 9)步行 100m 的路程
○
○
○
□
( 10)自己洗澡、穿衣
○
○
○
□
4.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
对每条问题请回答“是”或“不是”
是
不是
( 1)减少了工作或活动的时间
○
○
□
( 2)本来想要做的事情只能完成一部分
○
○
□
( 3)想要干的工作和活动的种类受到限制
○
○
□
( 4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)
○
○
□
5.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑)
,而
出现以下问题?
对每条问题请回答“是”或“不是”
是
不是
( l)减少了工作或活动的时间
○
○
□
( 2)本来想要做的事情只能完成一部分
○
○
□
( 3)干事情不如平时仔细
○
○
□
6.在过去的四个星期里,你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻
居或集体的正常社会交往?
请√一个答案:
安全没影响
○
有一点影响
○
中等影响
○
□
影响很大
○
影响非常大
○
7.过去四个星期里,您有身体疼痛吗?
完全没有疼痛
○
稍微有一点疼痛
○
有一点疼痛
○
中等疼