文档介绍：指南与共识作者单位:广州医学院第三附属医院妇产科广州市重症孕产妇救治中心,广东广州 510150 电子信箱:chendunjin@ 文章编号:1005-2216 (2009 )03-0161-03 美国妇产科医师学会“产后出血处理指南”解读(二) 刘付春,陈兢思,陈敦金关键词:产后出血;美国妇产科医师协会;胎盘植入;子宫破裂;宫缩乏力 keywords:postpartumhemorrhage;ACOG;placentaincreta;uterinerupture;uterineinertia 中图分类号:R71 文献标志码:C (上接本刊 2009年第 2期第 84页) 41 5怀疑是胎盘植入的临床处理胎盘在子宫内壁的异常附着(胎盘植入)能够导致大量的出血。事实上,胎盘植入及宫缩乏力是产后出血的两个最常见的原因[242 25]。胎盘植入的危险因素包括前置胎盘伴或不伴有之前的子宫手术史,之前的子宫肌瘤剔除术史,剖宫产史,子宫腔粘连综合征,黏膜下的平滑肌瘤及孕妇年龄大于 35岁[26]。既往剖宫产史及本次妊娠的前置胎盘是胎盘植入的重要危险因素。在一多中心研究中,超过 30000例患者未经过产程而行剖宫产,从第 1次剖宫产到第 6次剖宫产,其胎盘植入的风险分别为 01 2%、 01 3%、 01 6%、 21 1%、 21 3%、 71 7%。而本次妊娠有前置胎盘的患者,从第 1次剖宫产到第 5次或更多次的剖宫产,其胎盘植入的风险分别为 3%、 11%、 40%、 61%、 67% [27]。前置胎盘或者胎盘植入的孕妇产后出血发生率非常高,行急症子宫切除术的可能性升高[28]。如前引用的多中心研究,第 1次剖宫产需要行子宫切除术者为 01 7%,而第 6次或更多次的剖宫产需要行子宫切除术者上升至 9%。本次妊娠为前置胎盘或有剖宫产史的孕妇,产科保健医师应高度怀疑胎盘植入的发生,给予足够的警惕。产前超声检查可以帮助证实这个诊断。超声彩色多普勒技术可以作为怀疑胎盘植入的附加辅助手段[29]。不论影像技术多么先进,对于临床医师来说,还是没有可供完全明确是否存在胎盘植入的诊断技术。[解读]胎盘植入与剖宫产、前置胎盘关系密切。目前,中国大陆剖宫产率为 60%~ 70%,远高于美国 2005年报道的 301 2%。剖宫产术后再次妊娠患者易发生胎盘植入,其诊断问题是产科医师常常面临的课题。如果在分娩前明确诊断胎盘植入或高度怀疑,可以采取以下措施:应告知患者子宫切除术及输血的可能性;备血及凝血因子,如条件容许,应备洗涤红细胞;应配备好足够的外科人员及器械;术前应行麻醉评估。胎盘植入的范围(面积大小、深度)决定手术处理的方式———如刮宫术、楔形切除术、药物治疗,或者子宫切除术。若胎盘植入面积小,可采用保守治疗,但腹式子宫切除术是最确切的治疗方法。患者的生命体征平稳及持续出血,尤其如果是失血量不多的情况下,可以考虑行动脉栓塞术。出血血管的放射照相可以识别用于栓塞的吸收性明胶海绵、螺管、动物胶。胶囊阻塞也可以用于这种情况。动脉栓塞治疗可以用于子宫切除术的持续出血,或者为了保存生育而作为子宫切除术的替代治疗。[解读] 2008年 6月,WHO公布影响孕产妇死亡三大主要因素,即分娩时是否有技术熟练的医务人员;重症时是否有紧急的医疗处理;以及计划生育-时间与间隔。结合本公告中阐述胎