残疾人辅助器具评估适配处方..doc

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附表2-1
残疾人辅助器具评估适配处方
姓名 性别：□男□女 出生年月 残疾类别
残疾人证号 残疾程度：□一级 □二级 □三级 □四级
居住地址 联系电话
致残原因：
残疾障碍评定：
视力障碍：
听力言语障碍：
智力障碍：
□注意力障碍 □记忆障碍 □思维障碍
□躯体构图障碍 □空间关系综合症 □失认症 □失用症
肢体障碍：
（部位）：
（部位）：
（部位、活动范围）：
（部位、分级）：
（部位、分类）：
：
浅反射（名称、程度）：
深反射（名称、程度）：
附表2-2
病理反射（名称）：
：
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：
心理障碍：
日常生活能力：