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新生儿重度窒息（死亡）病例评审表
省州市区
单位名称填表人填表时间
新生儿家长联系方式：
1 •医院等级（或相当于）：
① 川甲 ②川乙 ③U甲 ④U乙 ⑤I甲 ⑥I乙
2 •病历号：产科儿科
3 •资料来源：
①产科病历 ②儿科病历 ③产、儿科病历 ④其他
一、母亲妊娠与分娩情况
1 •母亲年龄：周岁
2 •本次分娩为第胎，第产
3 •既往自然流产次，人工流产次
4. 既往死胎、死产次数次，引产次
5. 既往早产次
6. 既往先天畸形：①无 ②有，畸形名称
7. 既往遗传代谢病：①无 ②有，疾病名称
8. 本次妊娠是否做了完整的产前检查？ ①是，次 ② 否
9. 本次妊娠期间有无并发症/合并症？
①无 ② 有，并发症/合并症名称
10. 分娩方式：
①***自然分娩 ②剖宫产 ③产钳、吸引器、臀牵引 ④其他
11. 宫内窘迫：①无②有，请说明：
a. 月台心，频率，时间
b. 重度宫内窘迫（胎心＞180次/分或＜100次/分）持续时间
c. 胎心监护：①晚减 ②变异减速 ③减速无变异
d. 羊水性状：① 清 ②I度污染 ③U度污染 ④川度污染
12•胎膜早破：①无 ② 有，胎膜破裂后至胎儿娩出时间
13•胎盘异常：①无 ②有，请说明
14•脐带异常：①无②有，请说明
小时，第二产程小时
二、新生儿出生情况
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1.
新生儿出生时间：
月
日点
分
2.
性别：
①男
②女
③不详
3.
孕周：
周
4.
出生体重：
①已测
克
②估计
克
③未测
5.
出生胎数:
①单胎
②双胎
③三胎或以上
6.
新生儿有无体表畸形?
①
有，
（请注明）
三、复苏抢救转归
②无
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1. 是否出现以下窒息多器官损害?
⑴缺氧缺血性脑病（HIE） ⑵胎粪吸入综合症（MAS ） ⑶持续肺动脉高压（PPHN） ⑷缺氧性心肌损害
⑸胃肠道损害
⑹肾脏损害
①无
②有（分度 '
①无
②有
①无
②有
①无
②有
①无
②有
①无
②有
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⑺其他，请注明
2. 转归：
① 好转出院
② 7天内死亡：其中，死亡时间：a） <24h b） 24 h ~48h c） 48~72 h d） >72h
③ 7天以上死亡 ④家属放弃
3.
复苏人员：①产科医生
②儿科医生 ③助产士 /护士
④麻醉师
4.
新生儿住院治疗天数：
天
5.
出院后是否有随访？ ①否
②是，随访时间：
6.
随访情况： ①情况良好
②窒息后并发症
（请注明）