文档介绍：恶性心律失常急诊药物处理
中国医学科学院阜外心血管病医院 作者:朱俊 
文章号:W091674  
2013-9-2 15:53:00    
    众所周知,随着我国心血管疾病特别是心律失常发病率的逐年升高,恶性心律失常和猝死已经成为威胁民众生命健康的一个重要因素。越来越多的同行认识到恶性心律失常急诊药物处理的危害性。在CAST试验之后,医学界对于心律失常的治疗曾有相当长一段时间处于困惑阶段。随着多项大规模临床试验结果的公布,针对恶性心律失常治疗的思路已经逐渐清晰。在第十五届中国南方国际心血管病学术会议上,中国医学科院阜外心血管病医院朱俊教授针对恶性心律失常急诊药物处理进行了深入介绍。
一、急诊心律失常的识别
    临床上大家习惯将恶性心律失常与房颤和室颤划上等号,但实际上针对心律失常是否为良性还是恶性的判断,并不能完全局限于心律失常类型的划分,而是根据其是否造成血流动力学的不稳定来判断。实际上,任一造成血流动力学不稳定的心律失常都可定义为恶性心律失常。部分心律失常在一开始较为稳定,但在最后都会发展为恶性心律失常,这一类心律失常也被划在恶性心律失常的范围。
    大部分恶性心律失常会合并器质性心脏病。大多数急重症心律失常都有相关的诱因:如内环境紊乱,多脏器功能衰竭以及不容忽视的医源性诱因等。
    临床在进行急诊心律失常的识别时,首先应该对心律失常类型作出判断,最关键的还是对有无血流动力学障碍的识别。这个识别的本质,是对患者发病时出现的相关症状来判断。例如患者意识是否清楚;有无出现低血压或是休克;有无出现心肌缺血症状;有无急性心衰等状况出现。而血流动力学障碍导致相关症状的出现,决定了抢救时间的紧迫性。因此,临床实践时可能并不能完全按照常规流程来进行相关诊断,但是治疗措施必须及时,而针对快速心率失常多采用电复律。
    另外,恶性心律失常的诊断,除了对有无血流动力学障碍的识别外,还要识别患者是否伴有器质性心脏病,是否合并心肌缺血或心功能不全。
二、恶性心律失常的急诊处理
    为了能让广大临床医师在恶性心律失常紧急处理方面有更多指导性意见,《中华心血管病杂志》2013年第5期颁布了一个心律失常紧急处理专家共识,其目的是普及心律失常紧急处理知识,推动心律失常紧急处理的规范化治疗。该活动聚集四大学会的权威专家,广泛征集临床意见,从2012年2月开始筹备,经核心专家委员会和区域专家多次讨论,征询众多临床医师意见,于2013年5月在《中华心血管病杂志》正式发布。
    恶性心律失常的紧急处理,针对基础疾病和诱因处理与心律失常的关系。首先,凡是明确基础疾病和诱因的患者,一定要在适当的时候进行处理。在急诊情况下,最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱平衡和电解质平衡紊乱等。另外,要根据心律失常的危险程度和基础疾病处理的策略,决定处理的顺序(如图1)。
 
    在恶性心律失常紧急处理的过程中难免存在治疗矛盾,特别是在急性期。例如平时心动过缓,却在紧急时发生快速房颤的患者;另一种是在心律失常时血压低,而紧急处理时需要用抗心律失常药的患者;还有一种是需要用抗心律失常药,存在心衰的患者。针对这样的情况,处理的原则是首先要顾及主要矛盾方面,即当时对患者危害较大的方面。确定这一点后,我们临床医师要以这个主要矛盾为中心对患者进行急