文档介绍：王星
主要内容：
用药错误的定义
用药错误的分类、分级
用药错误的预防
用药错误（medication errors，ME）是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
用药错误可能发生在哪些环节？
可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。
1、定义
2、用药错误的举例
某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，该用药错误共累及9例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。
王先生因低钾血症服用枸橼酸钾口服溶液，复诊时医师给王先生处方了***化钾缓释片，并告知每12小时口服2片。回家后，王先生考虑自己曾服用的枸橼酸钾口服溶液每日须服3次，认为***化钾缓释片也应每日服3次，遂自己调整了用药次数，每日3次每次2片，2周后再次复诊，血钾水平已超过了正常上限。医师仔细询问才得知王先生自行调整用药方案，因服药次数超过了医嘱定量导致了高钾血症。
某夜班，药师误将“快力”当“贝分”发出去。次日患者到医院换药。
3、ME与ADE，ADR的区别
ADR
ME（发现的）
未发生的ME
ADE
ADR和用药错误同样会导致患者伤害，二者是药物不良事件( adverse drug events)的重要组成部分。
用药错误和ADR的区别在于，ADR是药品的自然属性，一般而言，医务人员报告ADR无需承担相关责任，国家法规亦明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼；而用药错误属于人为疏失，当事人常需承担一定的责任。
药物不良反应
用药错误
危害程度：轻~严重
危害程度：轻~严重
隐匿程度：低
隐匿程度：高
发生频率：高
发生频率：尚不明确
责任关联：低
责任关联：高
文化关联：低
文化关联：高
制度保障：有
制度保障：无
报告系统：较完善
报告系统：尚不完善
药物不良反应与用药错误的区别
4、错误环节、分类
处方/医嘱的开具
调剂、发药
管理环节
医师
药物选择不当，剂量、剂型、数量、疗程不当，给药途径、时间、频次、速率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致
护士
转抄，或者口头医嘱未核实
药师
调配错误；药物配置错误；书写错误；发药错误；用药交代错误；监测错误
护士
执行错误，顺序，时机；对象；药物
患者
使用错误：操作、给药时间、顺序；频次；剂量
药师、护士、信息员
储存不当；摆放不当；信息错误
ME
Me
mind
manage
procedure
medicine
人的错误
知识
技能
规章制度
环境
设备
药物