文档介绍：急性冠脉综合征伴消化道出血的抗栓治疗
急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome ACS)包括不稳定性心绞痛(UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI),其发病急,病情变化快,病死率较高,目前已成为人类健康和生存的严重威胁。近年来随着阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素等药物应用以及静脉溶栓、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)等早期血运重建明显改善了ACS的预后,出血的发生率也逐渐增高,成为ACS的非心源性并发症之一,其中以消化道出血最为常见。强化抗血小板治疗虽然改善ACS预后但也明显增加ACS患者消化道出血的发生率,因此如何进行ACS合并消化道出血患者的抗栓治疗是目前的ACS治疗中非常棘手的难题。
1 抗血小板药物致消化道出血的机制
阿司匹林对胃肠道损害的机制
阿司匹林可直接对消化道粘膜产生刺激,作用于胃粘膜的磷脂层,破坏胃粘膜的疏水保护屏障;还可在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多,进而在局部损伤胃粘膜或肠粘膜屏障。阿司匹林可全身抑制环氧化酶导致前列腺素生成减少,引起胃黏膜糜烂,出现消化不良症状,甚至出血或穿孔。阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30
mg以上),服用较高剂量阿司匹林的消化道溃疡风险增加4~6倍;消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori,Hp)治疗后口服阿司匹林,其1年内再出血发生率仍高达15%。
氯吡格雷对胃肠道损害的机制
氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂,在抑制血小板激活的同时,也抑制血小板释放血管生长因子,因而不利于血管新生。目前人们尚不清楚氯吡格雷是具有独立的损伤胃肠黏膜作用,还是仅影响出血黏膜的修复。多数观点认为,氯吡格雷抑制血管新生并不是溃疡发生的主要原因。但是,氯吡格雷能减缓内皮细胞增殖,延缓胃肠道溃疡愈合。由于胃肠黏膜修复能力低下,当患者胃酸增多、存在幽门螺杆菌感染或联用其他有胃肠损害作用的药物时,氯吡格雷能加速溃疡及相关并发症的发生
ACS患者消化道出血的流行病学及相关危险因素
GRACE注册研究纳入24045名ACS患者,该研究显示, % ~ %,%,%,%,最常见的出血部位为消化道, % 。一项回顾性的研究报道了Henry Ford医院3045名ACS患者,其中有80名患者于住院期间发生了消化道出血,其发生率达到了3%。
在临床工作中,医生如果能够根据临床表现和实验室检查结果等,预测消化道出血的风险,从而针对高危病人改变治疗方案,给予一定预防措施,将有助于减少消化道大出血的发生率及改善预后,但目前还没有专门用于评估消化道大出血风险的工具。Al-Mallah M 对3045例ACS患者的回顾性研究显明,GIB的主要危险预测因素为高龄(>65岁)、女性、肌钙蛋白-I 明显升高、糖尿病、高血压、心力衰竭等。而Fitchett D所总结的ACS患者发生出血的主要危险因素包括:老年、肝肾功能不全、女性、低体重、贫血、凝血功能障碍、使用抗凝药物和