护士延续注册体检表.docx

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护士延续注册健康检查表
指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近
昭 八、、
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民 族
即往病史
家族史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
美节
泌尿***
其它
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
和
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线***
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
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五
官
科
眼
视 力
右
矫正 视力
右
其 它 眼 疾
医师签字：
左
左
耳
听 力
右
耳 疾
左
鼻及 鼻窦 疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用表示）
结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在F列符合的项目上用表示）
.心血管病
.脑血管病
.慢性呼吸系统病
.慢性消化系统病 （具体）：
.慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注 册 机 关 意 见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
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注：，不得涂改，不得弄虚作假。
.体检后此表交注册机关。
. X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。（此表双面打印）