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健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明
健康状况调查问卷（ SF－ 36）
以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。
请√一个答案
，您的健康状况是：
非常好
很好
○
好
○
□
一般
○
差
○
2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
比一年前好多了
○
比一年前好一些
○
跟一年前差不多
○
□
比一年前差一些
○
比一年前差多了
○
健康和日常活动
3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
请在每一行√一个答案
有限制
有限制
毫无
限制很大
有些限制
限制
（ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等
○
○
○
□
（ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极
拳、做简单体操等
○
○
○
□
（ 3）手提日用品，如买菜、购物等
○
○
○
□
（ 4）上几层楼梯
○
○
○
□
（ 5）上一层楼梯
○
○
○
□
（ 6）弯腰、曲膝、下蹲
○
○
○
□
（ 7）步行 1600m 以上的路程
○
○
○
□
（ 8）步行 800m 的路程
○
○
○
□
（ 9）步行 100m 的路程
○
○
○
□
（ 10）自己洗澡、穿衣
○
○
○
□
4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
对每条问题请回答“是”或“不是”
是
不是
（ 1）减少了工作或活动的时间
○
○
□
（ 2）本来想要做的事情只能完成一部分
○
○
□
（ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制
○
○
□
（ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
○
○
□
5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑）
，而
出现以下问题？
.
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对每条问题请回答“是”或“不是”
是
不是
（ l）减少了工作或活动的时间
○
○
（ 2）本来想要做的事情只能完成一部分
○
○
（ 3）干事情不如平时仔细
○
○
6．在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻
居或集体的正常社会交往？
请√一个答案：
安全没影响
○
有一点影响
○
中等影响
○
影响很大
○
影响非常大
○
7．过去四个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛
○
稍微有一点疼痛
○
有一点疼痛
○
中等疼痛
○
严重疼