文档介绍：健康状况调查问卷(SF-36)及其使用说明
健康状况调查问卷(SF—36)
以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评健康状况调查问卷(SF-36)及其使用说明
健康状况调查问卷(SF—36)
以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。
请丿一个答案
1•总体来讲，您的健康状况是：
非常好
很好
O
好
O
一般
O
差
O
2•跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
比一年前好多了
O
比一年前好一些
O
跟一年前差不多
O
比一年前差一些
O
比一年前差多了
O
健康和日常活动
□
I
3•以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有!限制，程度如何？
请在每二行《二个答案i…一有限制有限制毫无I
限制很大……有些限制—…限制…丄…一
重体力活动，如：跑步、举重物、
适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极
拳、做简单体操等OOO!口
匚3)手提旦用品，…如买菜、购物等
ooO..[□
(4)上几层楼梯
…(一5)…上二层楼梯_____
(6)…弯腰、曲膝、…下蹲…….....
…(一7)…步行2600m以上的路程
…(一8)…步行800m的路程…―_____
步行100m的路程
自己洗澡、穿衣4•在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
对每条问题请回答“是”或“不是”
是
不是j
(1)减少了工作或活动的时间
O
O|
:□
(2)本来想要做的事情只能完成一部分
O
O
1
□
1
(3)想要干的工作和活动的种类受到限制
O
O|
i□
(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)
O
Oi
i□
而
5•在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑),出现以下问题？
对每条问题请回答“是”或“不是”1
是
不是I
(1)减少了工作或活动的时间
o
o
□
(2)本来想要做的事情只能完成一部分
o
o
□
(3)干事情不如平时仔细
o
o1
1□
6•在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻!
居或集体的正常社会交往？
I请丿一个答案：安全没影响O|
有一点影响O|
中等影响O'□
影响很大O|
影响非常大o!
7•过去四个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛o|
稍微有一点疼痛oi
有一点疼痛oj
中等疼痛o口
I严重疼痛o|
很严重疼痛o!
8•过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？
完全没有影响o|
有一点影响o|
中等影响o[□
影响很大oi
影响非常大oj
您的感觉.
9•以下这些问题有关过去一个月