文档介绍：健康状况调查问卷(SF- 36)及其使用说明
健康状况调查问卷(SF— 36)
以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答
案，并在本问卷最后的空白处写上你的口
是
不是
□
O
O
O
O
□
O
O
□
O
O
□
或“不是”
〃是”
&a a m w*4a-a aaw m v m m&&
(4)上几层楼梯 (5)上一层楼梯 (6)弯腰、曲膝、下蹲 (7)步行1600m以上的路程 (8)步行800m的路程 (9)步行100m的路程 (10)自己洗澡、穿衣
4•在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题对每条问题请回答
减少了工作或活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分 ⑶想要干的工作和活动的种类受到限制 (4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)
，而
5•在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑)
出现以下问题
对每条问题请回答“是”或〃不是”
是
不是
(l)减少了工作或活动的时间
O
O □
⑵本来想要做的事情只能完成一部分
O
O □
⑶干事情不如平时仔细
O
O □
，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻
1
居或集体的正常社会交往
.
请”一个答案：
11
安全没影响
O 1
有一点影响
O
中等影响
O □
影响很大
O
影响非常大
O
，您有身体疼痛吗
完全没有疼痛
O
稍微有一点疼痛
O
有一点疼痛
O
中等疼痛
O □
严重疼痛
O
很严重疼痛
O
，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗
1
完全没有影响
O
有一点影响
O
中等影响
O □
影响很大
O
影响非常大
O
您的感觉
•
1
9•以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，
你的情况是什么样的请圈出最接近您的情况的那个答案。
1
请在每一条问题后”出一个答案
.
•
持续的时间所有的
大部分比较多一部分一小部
没有这
时间
时间时间时间分时间
— 种感觉
(1 )您觉得生2活充实 O
O O O O
O □
(2)您是一个敏感的人 O
O O O O
O □
(3)您情绪非常不好，
.
上— O
O O O O
O □
什么事言B不能使您高兴
.
(4)您心里很平静 O
O O O O
O □
(5)您做事精力充沛 O
O O O O
O □
(6)你的情绪低落 O
O O O O
O □
(7)你觉得精疲力尽 O
O O O O
O □
(8)您是个快乐的人 O
O O O O
O □
(9)您感觉厌烦 O
O O O O
O □
(10)不健康影响了您
的社会活动(如走亲访 O
友等)
总体健康情况
O
O
O