文档介绍：当代农村“
空巢”老人的身心健康调查问卷以湖南省湘乡市金石镇为例
亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是湖南师范大学树达学院的学生，我们正在对有关农村空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一
项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“V” 。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！
一、基本信息
您的性别是：
您的学历：
您的年龄：.
[1]
[1]
男 [2] 小学 [2] 周岁
女
初中[3] 高中[4] 大学
您之前了解什么是“空巢”老人吗 [1] 解
您现在是否和儿女生活在一起 [1]是
您家主要的经济收入来源是
出[4]其他
现在您的生活是否有保障
平时喜欢体育喜欢运动吗
您现在的健康状况如何 |
生病后会米取什么治疗方式
疗[4]放弃治疗
生病了，就医是否方便 [1]
不太方便
看病有无医疗保障或优惠政策 [1]
您平常的生活中最主要的娱乐方式是
小牌[3]出去旅游[4]无娱乐方式[5]其他
这里是否有老年人活动中心
了解[2]
不了解[3] 一点点了
[1]
[1]
[1]
[1]
农耕
[2]否
自给自足[2]
个体经济[3]劳务输
有[2] 没有[3]
喜欢[2]不喜欢[3] 一般
非常健康[2]还好[3]体弱多病简单治疗
基本保障
[1]
方便[2]
[2]间歇性治疗
比较方便 [3]
没有 [3]
有[2]
[1] 看电视[2] 散步
[3]正规治
般[4]
很少
[3]打一下
[1] 有[2] 没有
邻里家的关系[1]很和谐[2] 不好[3] 一般
您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]没有
您现在的婚姻状况[1]与老伴一起幸福生活 [2]
您喜欢饲养动物 [1]
您对自己的生活现状是否满意
比较满意
您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，偶尔[3]从不
[1] 保证父母小孩的经济来源 [2]与父母
尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 [4]
不好[3]
喜欢[2] 不喜欢[3]
[1] 满意[2]
独自一人
还好[4] 不满意[3]
无所谓
一般[4]
食欲减低，睡眠不足
[1]经常 [2]
您现在对儿女最大的心愿是多联系，多进行心灵沟通 [3] 其他
不能和儿女一起生活的原因是
[1]经济原因 [2] 家庭成员的关系处理